醫(yī)療保障局將黨風廉政工作與醫(yī)療保障工作同部署、同落實，多次在黨組會和局業(yè)務辦公會上對黨風廉政工作進行研究部署，及時傳達學習上級有關會議精神，推動黨風廉政建設各項工作深入開展。以下是小編整理的醫(yī)療保障局部門工作計劃，希望可以提供給大家進行參考和借鑒。
20__年，在市委、市政府的堅強領導下，我局深入貫徹落實習近平總書記對廣西工作的重要指示批示和題詞精神，認真貫徹落實自治區(qū)黨委十一屆六次全會精神，緊盯市委十二屆七次全會確定的各項目標任務，全面落實強首府戰(zhàn)略，推動思想再解放、改革再深入、開放再擴大、創(chuàng)新再提速，推動我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展?，F(xiàn)將有關情況報告如下：
一、工作亮點
(一)狠抓落實醫(yī)保精準扶貧，貧困群眾看病就醫(yī)有保障。
1.持續(xù)推進建檔立卡貧困人口參保覆蓋面。截至11月30日，__市符合條件的建檔立卡貧困人口參加20__年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險612189人(含2014、2015年退出戶，2016年脫貧年脫貧戶)，參保率100%。
2.嚴格落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保扶貧待遇保障。從20__年1月至11月，我市農(nóng)村建檔立卡貧困人口(含未脫貧貧困人口，兩年繼續(xù)扶持期內(nèi)脫貧人口、不在兩年繼續(xù)扶持期的脫貧人口)就醫(yī)(包括普通門診、門診特殊慢性病、住院)一站式直接結(jié)算69.94萬人次，涉及醫(yī)療費用81,356.03萬元，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付56,166.32萬元，大病保險支付6,627.04萬元，二次報銷4,020.94萬元，醫(yī)療救助支付1,841.10萬元。
3.在全區(qū)率先實現(xiàn)建檔立卡貧困人口醫(yī)療費用健康扶貧五項保障一站式即時結(jié)算。20__年7月6日起我市建檔立卡貧困人員可在我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構實現(xiàn)有關醫(yī)療費用“基本醫(yī)保+大病保險+基本醫(yī)保二次報銷+醫(yī)療救助+兜底保障”五項健康扶貧待遇保障“一站式”直接結(jié)算。截至目前，已為我市農(nóng)村建檔立卡貧困人口(含未脫貧貧困人口，兩年繼續(xù)扶持期內(nèi)脫貧人口)結(jié)算醫(yī)療費用187,852筆(含普通門診、門診特殊慢性病、住院)，涉及醫(yī)療費用22,046.36萬元，其中基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付15,340.41萬元，大病保險支付2,113.84萬元，基本醫(yī)療保險二次報銷支付989.92萬元，醫(yī)療救助支付748.98萬元，兜底保障支付953.03萬元。經(jīng)“基本醫(yī)保+大病保險+二次報銷+醫(yī)療救助+兜底保障”五項待遇支付后，門診特殊慢性病醫(yī)療費用平均報銷比例為88.48%，住院醫(yī)療費用平均報銷比例為92.55%。
4.優(yōu)化基本醫(yī)療保險門診特殊門診慢性病待遇資格認定流程。推進基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病待遇資格網(wǎng)上評審工作，簡化門診特殊慢性病待遇資格申報、認定、審核工作流程，率先在基層醫(yī)療機構(即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)實現(xiàn)直接備案打卡功能，為參保人員提供了切實的便利。同時，基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病門診醫(yī)療服務點由1家擴大至3家，參保人員可通過愛__App辦理或到擬擴診定點醫(yī)療機構的醫(yī)?？妻k理擴診業(yè)務，極大方便特殊慢性病參保人員就醫(yī)購藥。截至11月30日，全市建檔立卡貧困人口已獲門診特殊慢性病待遇資格人員59404人。自9月第二批“不忘初心，牢記使命”主題教育活動啟動以來，認定符合享受門慢待遇新增16713人。
(二)強化打擊欺詐騙保行為，保障醫(yī)保基金安全可持續(xù)。
1.列入國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設試點城市。今年5月，我市順利通過國家醫(yī)保局遴選，成為全國17個醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設試點城市之一。按照《__市醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設工作方案》，目前我局正在加快推進試點各項工作，爭取在20__年底完成信用評價體系、信用管理制度制定、數(shù)據(jù)歸集整合、信用管理系統(tǒng)研發(fā)等工作。
2.打擊欺詐騙保成效顯著。4月—10月，我局組織開展20__年打擊欺詐騙保專項治理行動，對全市(含縣、區(qū)、開發(fā)區(qū))2036家定點醫(yī)藥機構(其中定點醫(yī)療機構388家，定點零售藥店1648家)進行了全覆蓋現(xiàn)場檢查，對違規(guī)違約的190家定點醫(yī)療機構，共拒付違規(guī)、違約金額2043.79萬元，暫停協(xié)議10家、解除協(xié)議4家;對違規(guī)違約的70家定點零售藥店，解除協(xié)議3家、暫停服務協(xié)議29家、扣減服務質(zhì)量保證金26.64萬元，并公開曝光6起欺詐騙保典型案例。在打擊欺詐騙?！鞍偃展浴毙袆又?，定點醫(yī)療機構自查出來的違規(guī)金額達2527.62萬元。
3.舉報騙保案件個人首次獲得獎勵。6月，及時制定印發(fā)《__市醫(yī)療保障局關于轉(zhuǎn)發(fā)<廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則(試行)>的通知》，對我市欺詐騙保舉報獎勵的決定、標準、審批、發(fā)放程序等實施的具體問題進行了明確。根據(jù)個人實名舉報提供的線索查處了賓陽城東醫(yī)院、上林縣三民醫(yī)院兩家民營醫(yī)院的違規(guī)違約行為，拒付違規(guī)金額、扣減質(zhì)保金逾500萬，并終止了服務協(xié)議，同時根據(jù)舉報獎勵有關規(guī)定給予舉報人4.4萬元獎勵。這是廣西打擊欺詐騙保給予舉報人的首個獎勵，獎勵金額也是最多的。
(三)深化醫(yī)保支付方式改革，助推醫(yī)改重點工作有突破。
1.深入推動醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革。按照今年市委改革任務要求，以上林縣醫(yī)共體為試點，我局牽頭草擬了《上林縣醫(yī)療服務共同體醫(yī)保支付方式改革實施方案(試行)》。目前該方案經(jīng)政府審定后已印發(fā)實施。
2.推動醫(yī)保經(jīng)辦創(chuàng)新改革。一是繼續(xù)優(yōu)化醫(yī)保智能監(jiān)控平臺系統(tǒng)。實現(xiàn)對醫(yī)療費用事前、事中和事后的全方位監(jiān)管，打擊欺詐騙保行為，規(guī)范我市醫(yī)保醫(yī)療服務管理。截至目前，事后審核系統(tǒng)共計完成全市3235.12萬人次199.05億元醫(yī)療費用的審查，篩查出“疑似違規(guī)”費用3.96億元，輔助提示醫(yī)院整改涉及費用2119.29萬元，輔助查實違規(guī)并拒付費用1868.48萬元。二是打造電子社?？▽崿F(xiàn)虛擬卡服務升級。20__年1月，在全市1300多家定點零售藥店啟用電子社?？ā皰叽a就醫(yī)結(jié)算”，參保人員可通過“智慧人社”APP、“愛__”APP及“支付寶”APP渠道注冊申領“電子社?？ā?，實現(xiàn)在全市定點零售藥店范圍內(nèi)推廣使用電子社?？ā皰叽a購藥”。20__年3月，我市230家定點醫(yī)療機構實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算“掃碼就醫(yī)”。此外，在全市選擇6家定點零售藥店，在全區(qū)率先啟動醫(yī)保定點零售藥店“網(wǎng)上購藥”服務試點工作。目前，我市已有560家定點零售藥店簽訂醫(yī)?！熬W(wǎng)上購藥”服務。
二、醫(yī)保重點工作情況
(一)全力抓好醫(yī)保征繳擴面工作。
20__年1-11月，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)114.95萬人，比去年同期110.76萬人增加4.19萬人，增長3.78%，完成全年目標任務114萬人的100.83%;全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為586.43萬人，比去年同期583.77萬人增加2.66萬人，增長0.46%,完成全年目標任務584萬人的100.42%;全市生育保險參保人數(shù)67.43萬人，比去年同期61.30萬人增加6.13萬人，增長10%,完成全年目標任務65萬人的103.74%。
(二)落實醫(yī)療保障待遇和大病保險政策。
20__年年度內(nèi)，職工參保人員可以享受職工基本醫(yī)療保險待遇、職工大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌待遇合計達到90.16萬元/年/人;城鄉(xiāng)居民參保人員個人可以享受居民基本醫(yī)療保險待遇、大病保險待遇合計達到68.3萬元/年/人。20__年1月至11月，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)(包括普通門診、門診特殊慢性病、住院)結(jié)算473.11萬人次，涉及醫(yī)療費用共計637,293.36萬元，統(tǒng)籌基金支出379,632.16萬元(其中，門診特殊慢性病支出18,375.54萬元，住院支出353,568.78萬元)，大病保險支出49,618.70萬元，醫(yī)療救助支出4,908.51萬元。20__年1月至11月，我市職工就醫(yī)(包括普通門診、門診特殊慢性病、住院)結(jié)算210.59萬人次，涉及醫(yī)療費用共計212,915.86萬元，統(tǒng)籌基金支出128,871.28萬元(其中，門診特殊慢性病支出15,887.24萬元，住院支出111,797.65萬元)，職工大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌支出7,714.12萬元。
(三)穩(wěn)步推進日間手術按病種付費試點工作。
推進我市日間手術模式發(fā)展。制定了《__市醫(yī)療保障局關于印發(fā)日間手術按病種付費試點工作方案的通知》，明確了目標任務及完成時限，確定以__市第二人民醫(yī)院為試點，開展日間手術按病種付費試點工作。確定臨床路徑明確、管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、費用穩(wěn)定的13種日間手術付費試點病種。目前已進入談判議定付費標準階段，為進一步開展日間手術按病種付費試點工作打下了良好基礎。
(四)探索開展疾病診斷相關分組(DRG)付費方式改革。
按照《自治區(qū)醫(yī)保局 自治區(qū)衛(wèi)生健康委關于印發(fā)<全區(qū)疾病診斷相關分組(DRG)付費方式改革工作方案>的通知》(桂醫(yī)保發(fā)〔20__〕19號)文件精神，我們匯總了我市二級以上醫(yī)療機構疾病診斷相關分組(DRG)付費醫(yī)保住院歷史數(shù)據(jù)報送至區(qū)局，下一步，我局將按照自治區(qū)醫(yī)保局的工作部署，穩(wěn)步推進DRG付費方式工作。
(五)異地就醫(yī)直接結(jié)算實現(xiàn)三級全覆蓋。
截至目前，__市開通區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)購藥直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構累計2028家，其中有床位的定點醫(yī)療機構253家，均已接入國家基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，覆蓋全市、縣、鄉(xiāng)三級公立醫(yī)療機構。群眾異地就醫(yī)直接結(jié)算需求增大，異地就醫(yī)備案人數(shù)不斷增長。20__年1-11月，__市職工參保人在區(qū)內(nèi)異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)結(jié)算79541人次，醫(yī)療總費用6008.59萬元;我市城鄉(xiāng)居民參保人在區(qū)內(nèi)異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)結(jié)算7548人次，醫(yī)療總費用5493.77萬元。我市職工參保人跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算1193人次，醫(yī)療總費用3049.04萬元;我市城鄉(xiāng)居民參保人跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算884人次，醫(yī)療總費用2037.43萬元。
(六)深入推進“不忘初心，牢記使命”主題教育。
自今年3月成立以來，我局把理論學習作為加強領導班子和領導干部隊伍建設的內(nèi)在需要、首要問題加以重視，形成了主要領導親自抓、職能部門協(xié)助抓的工作機制。根據(jù)中央、自治區(qū)及市委《關于在全市開展“不忘初心、牢記使命”主題教育的實施方案》文件精神，并緊密結(jié)合醫(yī)保工作實際創(chuàng)造性開展工作，把學習教育、調(diào)查研究、檢視問題、整改落實貫穿主題教育全過程，對準目標，積極推進，確保主題教育取得扎扎實實的成效。
(七)注重抓黨風廉政建設工作。
局黨組將黨風廉政工作與醫(yī)療保障工作同部署、同落實，多次在黨組會和局業(yè)務辦公會上對黨風廉政工作進行研究部署，及時傳達學習上級有關會議精神，推動黨風廉政建設各項工作深入開展，認真研究制定了《__市醫(yī)療保障局20__年度黨風廉政建設主體責任清單》，并嚴格對照清單落實執(zhí)行。
(八)持續(xù)推進機構改革工作。
一是做好人員轉(zhuǎn)隸、職能設置、建章立制、依法行政、信息宣傳、預算管理、內(nèi)控管理、安全保密、信訪和檔案等各項工作并取得一定成效。二是在市直機關工委的指導下，成立了中共__市醫(yī)療保障局機關總支部委員會，明確了總支部書記和專職副書記，隨后又成立了中共__市醫(yī)療保障局機關支部委員會，為下一步更好開展黨建工作打下堅實的基礎。
三、困難和問題
(一)機構改革工作方面。目前，__市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務機構還未成立，有關醫(yī)保經(jīng)辦人員未完成劃轉(zhuǎn)，各項醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務流程還未理清，影響全局各項工作順利開展。且醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法隊伍人員相對缺乏，在一定程度上影響了我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的廣度及深度，亟待充實定點醫(yī)藥機構稽查力量。
(二)機構職能劃轉(zhuǎn)方面。深化機構改革后，部分劃歸我局的職能尚未完全理順，職能劃轉(zhuǎn)后工作效能有待提升。如醫(yī)療救助職能劃轉(zhuǎn)至我局后，相關業(yè)務人員未同時轉(zhuǎn)隸，由于政策不熟悉，醫(yī)療保險醫(yī)療救助系統(tǒng)不兼容、醫(yī)保經(jīng)辦機構未成立、人員未到位等原因，導致工作開展存在較大困難。
(三)醫(yī)保信息化建設方面。一是目前全國或全區(qū)還未建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險保障信息結(jié)算平臺，未實現(xiàn)各部門參保人員基本信息融匯貫通，數(shù)據(jù)即時交互。二是因自治區(qū)尚未建立全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，各地市醫(yī)保經(jīng)辦工作存在較大的阻力。自2017年7月1日全區(qū)啟動實施廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策以來，隨著醫(yī)療保障及健康扶貧各項待遇政策的推進，各地市醫(yī)保經(jīng)辦機構落實有關政策過程中，涉及對現(xiàn)有醫(yī)保信息系統(tǒng)的改造量較大，由于政策調(diào)整頻繁、系統(tǒng)開發(fā)技術力量不足等原因?qū)е赂鞯厥型七M系統(tǒng)改造進度不一致，且統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各部門、跨統(tǒng)籌區(qū)各地市信息不互通，不利于醫(yī)療保障工作及健康扶貧保障工作在全區(qū)統(tǒng)一鋪開。
(四)醫(yī)?；疬\行方面。近年來，由于醫(yī)保政策待遇的不斷提高，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的費用支出越來越大，而各種醫(yī)療保險欺詐騙保的手段又不斷翻新，醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢嚴峻，導致醫(yī)保基金存在不同程度的漏洞和缺口，要做到__市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療基金收支平衡，壓力較大。今后，隨著醫(yī)保政策待遇的不斷提高，20__年起__市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支出壓力將逐步加大。
四、20__年重點工作計劃
(一)全力以赴做好醫(yī)保扶貧工作。進一步完善優(yōu)化“基本醫(yī)保+大病保險+二次報銷+醫(yī)療救助+兜底保障”線上一站式即時結(jié)算;優(yōu)化建檔立卡貧困人口參保人員門診特殊慢性病待遇服務;指導各縣區(qū)社保經(jīng)辦機構制定有效措施做好動態(tài)參保工作，確保實現(xiàn)建檔立卡貧困人口100%參保。
(二)推動我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設試點落地。利用2年時間，試點地區(qū)醫(yī)保基金信用體系建設取得顯著進展，形成可借鑒、可復制、可推廣的經(jīng)驗、模式和標準，推動我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作取得新突破。爭取在20__年底完成信用評價體系、信用管理制度制定、數(shù)據(jù)歸集整合、信用管理系統(tǒng)研發(fā)等工作，于20__年初開始試行。
(三)完善醫(yī)保經(jīng)辦機構各項工作。一是盡快完成二層醫(yī)保經(jīng)辦機構的組建工作。按照機構改革的工作部署，盡快推進落實醫(yī)療保障經(jīng)辦服務機構，完成醫(yī)保經(jīng)辦人員劃轉(zhuǎn)工作，確保各項醫(yī)療保障工作順暢實施。二是及時梳理醫(yī)保經(jīng)辦各項業(yè)務。認真梳理并切實____醫(yī)保經(jīng)辦窗口作風的 “難點”，全面梳理醫(yī)保各項業(yè)務，進一步簡化辦事程序，優(yōu)化服務流程，促進各項業(yè)務經(jīng)辦工作科學化、精細化、規(guī)范化，切實提高醫(yī)保經(jīng)辦能力與服務水平。
(四)深化各項醫(yī)保重點改革任務。一是推動我市建立長期護理保險制度。經(jīng)市人民政府批準同意，我市已申報國家長期護理保險制度試點城市。待國家同意作為試點城市后，牽頭起草我市貫徹落實長期護理保險的實施方案及相關配套文件并組織實施。二是繼續(xù)做好日間手術按病種付費試點工作和上林縣醫(yī)共體支付方式改革工作;按照自治區(qū)部署，落實藥品集團采購工作和疾病診斷相關分組(DRG)付費方式改革、規(guī)范醫(yī)療服務價格管理等工作。
(五)加強醫(yī)保信息化建設工作。一是優(yōu)化醫(yī)保智能監(jiān)控平臺系統(tǒng)。繼續(xù)完善監(jiān)控平臺系統(tǒng)審核功能，研究開發(fā)結(jié)算數(shù)據(jù)的及違規(guī)數(shù)據(jù)的分析篩選功能模塊，優(yōu)化事前事中審核系統(tǒng)監(jiān)控流程，擴大事前事中監(jiān)控范圍，同時不斷完善醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中的三目錄數(shù)據(jù)庫及參保人員信息庫管理，實現(xiàn)對基本醫(yī)療保險費用更深入的精細化管理，為規(guī)范醫(yī)療行為、防范社保欺詐、減少醫(yī)療費用不合理支出、提高醫(yī)?；疬\行效率等方面發(fā)揮積極作用。二是對標自治區(qū)統(tǒng)一系統(tǒng)平臺。根據(jù)國家、自治區(qū)統(tǒng)一部署，按照自治區(qū)醫(yī)保局“數(shù)據(jù)大集中”的工作要求，整理我市醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)，推進現(xiàn)有醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)向自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療保險服務信息系統(tǒng)的切換工作。
20__年全縣醫(yī)療保障工作的總體要求是:以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導、 全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神以及來賓市醫(yī)療保障工作會議和自治縣“兩會”精神、堅持“千方百計?；?、始終做到可持續(xù)，回應社會解民憂、敢于擔當推改革”的主線，著力增強政策規(guī)范、提高資源利用效率、加強管理創(chuàng)新，進一步完善制度、深化改革、強化管理、夯實基礎，解決群眾反映強烈的突出問題，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感、安全感和滿意度、以優(yōu)異成績慶祝新中國成立70周年，為全面建成小康社會作出積極貢獻。
一、堅持全面從嚴治黨
一是深入貫徹執(zhí)行《關于新形勢下黨內(nèi)政治生活的若干難則》、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》等黨內(nèi)法規(guī)。二是積板開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，持續(xù)開展“兩學一做”常態(tài)化教育。三是堅決執(zhí)行中央八項規(guī)定精神，馳而不息反“四風”。四是嚴明紀律規(guī)矩，制定完善局機關、二層單位工作規(guī)則和制度，切實用制度管人管權管事，重點強化對資金密集、資源富集等關鍵崗位人員的教育和監(jiān)督。確保全縣醫(yī)療保障系統(tǒng)風清氣正，努力樹立新部門、新系統(tǒng)的新形象。
二、切實強化基金監(jiān)管
強化基金監(jiān)管，將嚴厲打擊欺詐騙保作為今年首要的政治任務。一是加大違法違規(guī)行為打擊力度。開展定點醫(yī)藥機構全面督查、針對薄弱環(huán)節(jié)開展專項治理，嚴厲打擊惡意欺詐騙保行為。按照自治區(qū)醫(yī)保局日前下發(fā)的《20__年打擊欺詐騙保專項治理工作方案》要求，在20__年6月—9月期間實現(xiàn)轄區(qū)定點醫(yī)藥機構規(guī)場檢查全覆蓋。二是加強基金監(jiān)管機制建設。參照自治區(qū)的做法，擬制定出臺舉報獎勵具體實施辦法，以及舉報線索受理、交辦、查處、反饋、歸檔等工作流程和工作機制;建立行政、經(jīng)辦、社會三方監(jiān)督體系，通過智能監(jiān)控、現(xiàn)場檢查、投訴舉報、社會監(jiān)管、媒體曝光等多種手段開展基金監(jiān)管工作。三是增強基金監(jiān)管手段。按照自治區(qū)要求，積極建立智能監(jiān)控平臺，規(guī)范業(yè)務系統(tǒng)接口標準，讓智能監(jiān)控系統(tǒng)通過標準接口接入各層級業(yè)務經(jīng)辦，充分發(fā)揮智能監(jiān)控的監(jiān)管作用。
三、進一步定善制度體系
一是進一步完善職工基本醫(yī)療保險制度。認真貫徹執(zhí)行全區(qū)統(tǒng)一的職工基本醫(yī)保繳費、待遇等政策，統(tǒng)一職工門診特殊慢性病病種和用藥范圍，做好職工基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。二是完善醫(yī)療救助制度和體系建設，增強托底保障水平。三是進一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。四是按照上級統(tǒng)一部署，平穩(wěn)實施、推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并工作。
四、扎實做好醫(yī)保扶貧工作
深入貫徹落實《廣西醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案(20__- 20__年》，確保各項任務目標實現(xiàn)和政策措施落地，確保符合條件的建立卡貧困人口全部的入基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療教助的覆蓋范圍，扎實做好醫(yī)保扶貧工作。認真抓好上級關于扶貧領域?qū)ｍ椦膊旆答佉庖姷恼穆鋵嵐ぷ鳌?/p>
五、完善籌資機制和保障政策
按照自治區(qū)的統(tǒng)一部署，建立基本醫(yī)療保障待遇清單制度，明確“?；尽钡膬?nèi)涵、待遇調(diào)整的邊界、政策調(diào)整的權限等內(nèi)容。按照來賓市醫(yī)保局的部署，積極穩(wěn)妥提高基金統(tǒng)籌層次，配合做實基金市級統(tǒng)籌，確?；鹂沙掷m(xù)。
六、推進醫(yī)藥價格招標采購工作
一是重整醫(yī)藥價格常規(guī)業(yè)務體系。 包括推進醫(yī)療服務價格項目規(guī)范，建立醫(yī)藥價格監(jiān)測、信息發(fā)布、統(tǒng)計分析報告機制，建立醫(yī)藥價格異常變化預警、聯(lián)動應對機制等。二是整合完善招標采購常規(guī)業(yè)務體系。推進第三方藥品陽光采購平臺建設，發(fā)揮招采對藥品、醫(yī)用耗材降價的引導作用，減輕群眾負擔和醫(yī)?；饓毫?。三是推進藥品專項采購和集團采購。落實藥品專項采購政策，促進降價，減輕群眾負擔;組織開展藥品集團采購，降低藥品虛高價格，努力緩解“看病貴”問題。四是組織開展醫(yī)用耗材陽光采購，降低醫(yī)用耗材特別是高值醫(yī)用耗材價格。五是加強醫(yī)藥價格和招標采購事中事后監(jiān)管。組織藥品、醫(yī)療服務價格以及藥品和醫(yī)用耗材集中采購負責人員進行醫(yī)藥價格和招標采購政策宣傳，嚴明工作和廉政紀律，打擊商業(yè)賄賂及價格壟斷行為。
七、繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革
深入貫徹落實《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》(桂政辦發(fā)〔2017〕138號)，全面推行多元復合式醫(yī)保支付方式。按照自治區(qū)的部署，積極推進按疾病診斷相關分組付費工作，提高基金使用效率。
八、深化醫(yī)療服務價格改革
一是根據(jù)自治區(qū)部署要求，按照“總量控制、結(jié)構調(diào)整、有升有降、逐步到位”要求，調(diào)整理順部分醫(yī)療服務價和理順醫(yī)療服務比價關系。二是評估前期建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整工作成效，開展遠程醫(yī)療服務價格政策評估，深入推進分級診療制度建設、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的互聯(lián)共享。三是配合調(diào)整完善醫(yī)保藥品目錄，健全診療項目與醫(yī)療服務設施管理辦法。加強醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務項目調(diào)整后醫(yī)保支出結(jié)構變化的分析研判，在確保醫(yī)?；鸪惺茉S可范圍內(nèi)，不斷滿足參保群眾和臨床治療對提高保障水平的需求。
九、做好異地就醫(yī)直接結(jié)算工作
不斷完善異地就醫(yī)管理辦法，落實“三個一批”要求，實現(xiàn)兩類人員全覆蓋，進一步擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，完善異地就醫(yī)清算信息系統(tǒng)，將異地就醫(yī)全面納入就醫(yī)地協(xié)議管理和智能監(jiān)控范圍。
十、提升管理服務水平
一是確保經(jīng)辦管理工作和隊伍的穩(wěn)定， 保證經(jīng)辦管理服務正常有序開展。厘清稅務部門和經(jīng)辦部門職責邊界，配合稅務部門做好醫(yī)療(生育)保險征管職責劃轉(zhuǎn)工作。二是持續(xù)推進醫(yī)保領域“放管服”改革，進一步簡化定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理流程，優(yōu)化結(jié)算方式。推進基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。推行“一窗通辦”“一網(wǎng)通辦”，簡化證明和備案手續(xù)，基本實現(xiàn)信息“多跑路”，群眾辦事“少跑腿”。三是持續(xù)加強行風建設，優(yōu)化行政審批和公共服務事項申報、審批、公布等工作流程，統(tǒng)一辦事標準，著力解決群眾反映的醫(yī)療保障領域辦事堵點問題。
十一、加強信息化建設和做好輿論宣傳工作
配合做好醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設，強化信息化對醫(yī)保運行、管理、服務的支撐功能。維護網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全。協(xié)助開展建立醫(yī)療服務項目統(tǒng)一信息編碼和標準庫數(shù)據(jù)工作。圍繞醫(yī)療保障重點改革、重大政策、重要工作開展積極的宣傳工作。依托縣融媒體中心、縣電視臺等，發(fā)出醫(yī)保聲音，講好醫(yī)保故事。加大政策法規(guī)、典型經(jīng)驗、改革成效的解讀和宣傳力度。
十二、加強醫(yī)療保障系統(tǒng)人才隊伍建設
采取多種形式，加強對全縣醫(yī)療保障系統(tǒng)干部職工的業(yè)務學習和培訓。積板開展“改進作風、優(yōu)化服務、提升效能”專項活動，進一步提高經(jīng)辦機構的服務質(zhì)量和效率。以提升醫(yī)療保障能力素質(zhì)和專業(yè)水平為重點，狠抓干部隊伍建設，為全縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供堅實的人才支撐。
20__年是__縣醫(yī)療保障局掛牌成立開局之年，我局始終堅持對照省、市、縣工作部署，落細落實民生實事要求，扎實做好醫(yī)保領域各項工作，同時進一步深化“三服務”活動，扎實開展“不忘初心 牢記使命”主題教育活動，以不斷滿足人民日益增長的美好生活需要。
一、以履職盡責為基點，為民服務顯作風。
(一)緊盯第一目標，確保改革進度
我局于今年1月正式掛牌成立，在機構改革運行初期，我局嚴格按照機構改革“不立不破、先立后破”的要求，立穩(wěn)求快，按時按質(zhì)完成改革任務，實現(xiàn)平穩(wěn)有序推進機構改革。目前共有正式編制31名，其中行政編制9名，事業(yè)編制22名，中層職數(shù)10名，內(nèi)設機構三個，下設事業(yè)單位三個中心。
20__年1-12月醫(yī)?；鹂偸杖霝?87616萬元，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險收入84417萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險收入97638萬元。醫(yī)?；鸫鲋С?30865萬元，其中：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鹄塾嬛С?3432萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾嬛С?1671萬元。同時完成住院費用結(jié)算141751人次，門診費用結(jié)算895.1萬人次。完成生育保險基金支付2682筆，支付金額4036.53萬元。窗口完成各類業(yè)務受理共計32851件。實施醫(yī)療救助35579人次，已支付救助金額7278.46萬元。全縣公立醫(yī)療機構網(wǎng)上藥品采購入庫金額42300.87萬元。
(二)牢記第一要務，抓牢重點工作
一是全面落實提升參保率。全縣共動員73.8萬人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，個人自籌資金2.1億元。我縣戶籍人口基本醫(yī)療保險參保總數(shù)為98.6萬人，參保率達99.81%。二是制度政策實現(xiàn)縱向統(tǒng)一。于20__年6月28日出臺了《__縣全民基本醫(yī)療保險辦法》。三是大病保障實現(xiàn)全市統(tǒng)管。從籌資水平、財政補助、下降起付線、上調(diào)封頂線及報銷比例均做到縱向統(tǒng)一。四是建立健全慢病門診制度。將14種慢性病納入城鄉(xiāng)居民門診規(guī)定病種范圍;放寬配藥時限至12周;開通全縣73家定點藥店刷卡功能;選定23家連鎖藥店第三方配送、設立7個藥品配送服務站。五是DRGs改革順利推進。按市統(tǒng)一時間節(jié)點要求，同步完成醫(yī)療機構接口改造，病案、結(jié)算數(shù)據(jù)標準化任務和縣疾病分組范圍，并出臺《__縣基本醫(yī)療保險總額付費暫行辦法》。六是聯(lián)動改革騰空間。嚴格貫徹落實《溫州市公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格市縣統(tǒng)籌聯(lián)動調(diào)整方案》。
(三)履行第一職責，保障基金安全
一是從“嚴”字入手，深化專項檢查。我局對全縣68家定點零售藥店開展了地毯式考核檢查，并參與市專項交叉檢查工作。全年終止協(xié)議1家，暫停服務協(xié)議10家，責令整改17家，向省、市醫(yī)保局上報6份要情報告，完成12家新申請定點的零售藥店進行實地評估，確認新增定點5家，對全縣33家定點醫(yī)療機構開展專項檢查。二是從“廣”處著力，強化集中宣傳。全方位廣泛開展“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月系列活動。以張貼宣傳材料2000余份、周期性開展政策問答和解讀、所有106家兩定醫(yī)藥機構電子顯示屏滾動播放宣傳標語和動漫宣傳片、公共場所掛橫幅標語，確保宣傳“不留死角”，宣傳進萬家。三是從“專”上立足，優(yōu)化規(guī)范培訓。先后6次召集“兩定”醫(yī)藥機構法人代表、營業(yè)員參加專項治理動員和部署大會、業(yè)務培訓會。通過350余人次的集中培訓交流，強化醫(yī)療機構從業(yè)人員的法制意識，提高自身道德素養(yǎng)，在法理和道德層面上形成“雙保險”。
(四)踐行第一宗旨，深化為民服務
一是持續(xù)發(fā)力“跑改”打通堵點。對現(xiàn)有醫(yī)保11個主項、34個子項的辦事流程進行重新梳理整合重構，在“一窗受理、集成服務”上持續(xù)加力，開通特殊人群“綠色通道”、醫(yī)療救助專窗。依靠信息力量，讓數(shù)據(jù)多跑路，完成醫(yī)保證歷電子化、醫(yī)保業(yè)務“掌上辦”、門診慢性病藥店刷卡、長三角一體化門診就醫(yī)直接結(jié)算、醫(yī)療救助一站式結(jié)算，完成出生一件事、身后一件事、退休一件事、優(yōu)撫一件事、就醫(yī)一件事等事項聯(lián)辦。二是服務延伸基層聚焦熱點。通過事項前移、事項下沉、權限下放鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)基層服務平臺、各級定點醫(yī)療機構、銀行合作網(wǎng)點，形成縣、鎮(zhèn)、社區(qū)三級醫(yī)保綜合服務網(wǎng)，達到民生小事直接辦、復雜事項流轉(zhuǎn)辦，真正打通“最后一公里”。實現(xiàn)便民服務基層辦、民生事項“一證辦”、就醫(yī)管理醫(yī)院辦、留觀、外傷“刷卡辦”、醫(yī)銀合作網(wǎng)點辦、便民服務基層辦等。四是修改救助辦法解決痛點。通過修改《__縣醫(yī)療救助辦法》進一步明確醫(yī)療救助受益群體，擴展醫(yī)療救助途徑，提高醫(yī)療救助待遇，實現(xiàn)貧困人口大病保險起付線降低50%，醫(yī)療救助待遇分段提高，實施醫(yī)療救助“一站式結(jié)算”，醫(yī)保窗口報銷“一次性申請，一站式支付”。切實讓醫(yī)療救助體現(xiàn)在“精”上，落實到“準”上。目前共救助17468人次，救助金額4364萬元。
二、以制度建設為保障，完善制度強四風。
嚴格對照“三定”規(guī)定，全面梳理職權職責和工作事項，逐一排查分析潛伏在人事考察、基金運行、物資采購、協(xié)議管理等各個崗位的風險，讓潛在風險化為現(xiàn)實敬畏，讓權力在公眾的聚焦下運行。持續(xù)強化內(nèi)控制度建設，制訂和完善了《“兩定”機構協(xié)議管理》文本，出臺了《縣醫(yī)療保障局內(nèi)部管理制度》、《縣醫(yī)療保障局財務管理制度》、《醫(yī)?；饍?nèi)控管理制度》，修改和完善了《__縣醫(yī)療救助辦法》，進一步厘清了制度設計上存在的模糊地帶，有效堵塞了工作運行中可能存在的廉政漏洞，切實防范了具體操作中可能存在的廉政風險。始終以萬無一失的審慎和一失萬無的敬畏，全面落實黨組定期聽取科室工作開展情況匯報制度，嚴控工作中出現(xiàn)的不足和紕漏，做到不失小節(jié)，方成大節(jié)。
三、以政治建設為引領，落實責任抓黨風。
四、以理論學習為基礎，筑牢信仰優(yōu)學風。
深入推進“不忘初心、牢記使命”主題教育活動，以持之以恒的決心、堅定不移的毅力打好主題教育的“持久戰(zhàn)”。一是狠抓學習有“實勁”。夯實思想基礎，打?qū)嵗碚摶A，落實創(chuàng)新學習。開展形式靈活的學習活動，將主題教育精神內(nèi)化于心、外化于行。以微黨課、演講、視頻學習、座談會等方式開展學習16次。二是真抓自省有“狠勁”。狠察業(yè)務問題，狠推落實整改。通過開門納諫意見征集會、座談會、親自走訪、新媒體征集等形式，收集梳理整改意見20余條，完成30余項民生小事。三是善抓調(diào)研有“巧勁”。巧選調(diào)研專題，巧做基層調(diào)研，巧破調(diào)研難題。著力研究____調(diào)研難題的實招，例如建立外傷報銷的定期復核機制以解決外傷重復報銷問題，推行DRGs支付改革以解決基金支出倒掛問題等，形成調(diào)研文章3篇。四是嚴抓整改有“韌勁”。樹立堅韌整改原則，打造強韌整改隊伍，突出剛韌整改效果。制定專項整治方案及計劃書，成立專項整治小組，明確整改時限。落實指導組反饋意見3項，開展整改“9+4”專項行動兩次，集中整治8個問題。如針對部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)反映的山區(qū)定點藥店少，購藥困難、報銷不便等問題，上門指導協(xié)助擬申請定點的藥店整改達標，合理整合審核流程，10月底已完成整改，為山區(qū)患者帶去便利。
五、以增進福祉為重點，提升五度迎春風
20__年，我局將繼續(xù)堅持保障基本、促進公平、穩(wěn)健持續(xù)的原則，加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。進一步滿足人民群眾在醫(yī)療保障領域日益增長的美好生活需要，推動醫(yī)保事業(yè)在新時代全面深化改革、實現(xiàn)高質(zhì)量轉(zhuǎn)變。
(一)提升醫(yī)保待遇健全度
在確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行的基礎上，重視醫(yī)保費率調(diào)整，加強20__年基本醫(yī)療保險參保工作，廣泛宣傳政策，加強各地動員，強化資金籌措，高標準完成這一惠民工程。加強復核多元化醫(yī)保支付方式建設，引導我縣醫(yī)共體合理診療、主動控費。充分考慮參保群眾日益增長的對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求與我縣目前醫(yī)療水平整體水平偏弱的矛盾，研究確定合理的醫(yī)保待遇水平。引導參保群眾在縣域內(nèi)就診，逐步形成“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復回社區(qū)”的良性就醫(yī)秩序。
(二)提升基金管理精細度
嚴格嚴謹嚴守基金審核工作要求，強化規(guī)范財會工作流程，加強基金審核和監(jiān)督，加強基金支付信息化建設，加強信息系統(tǒng)維護升級，確?；鹦畔⒌恼鎸?、合法、準確、完整，做好兩定機構的基金支付把控，牢牢把握住基金支出的“閥門”作用。完善基金運行和風險防控機制，強化風險防范，做好對基金管理薄弱環(huán)節(jié)和漏洞的自查自糾，避免基金損失，防范于未然。
(三)提升醫(yī)療扶貧精準度
“兩不愁三保障”是貧困人口脫貧的基本要求和核心指標。為做到讓貧困戶看病再無后顧之憂，在確保醫(yī)療救助資金運行平穩(wěn)情況下，合理提高年度救助限額。加強主動救助，擴大政策宣傳，重點聚焦深度貧困地區(qū)和特殊貧困人口，鞏固完善大病保險傾斜支付政策。對救助后個人及家庭自付醫(yī)療費用負擔仍然較重的，進一步加大救助力度，并適當拓展救助范圍。努力做好跨地區(qū)醫(yī)療救助結(jié)算服務。開展醫(yī)保扶貧領域過度醫(yī)療等問題專項整治。
(四)提升基金監(jiān)管首位度
我局在繼續(xù)開展定點藥店監(jiān)察的基礎上，繼續(xù)加強基金監(jiān)管力度，持續(xù)嚴厲打擊欺詐騙保行為，深入開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管三年行動計劃。進一步完善基金監(jiān)管機制，健全日常檢查、專項行動、突擊核查相結(jié)合的巡查機制，并聯(lián)合市場監(jiān)管、衛(wèi)健等部門開展對定點醫(yī)藥機構專項行動，運用賬面排查和抽樣調(diào)查，智能網(wǎng)絡稽查和實地核查等方式，實現(xiàn)兩定機構檢查全覆蓋。強化醫(yī)療保險內(nèi)部控制制度建設，加強自查自糾，確?；疬\行安全。
(五)提升“跑改”工作滿意度
以實現(xiàn)所有醫(yī)保事項最多“一次跑”，相關事項“不用跑”，更多事項“零跑腿”為目標，大力提升“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！彼?，加強對醫(yī)保服務信息系統(tǒng)基礎建設和運維升級，深入推進全流程網(wǎng)上辦理，推進醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準建設，加快建設信息配套改造任務，加強建設“智慧醫(yī)保”，聚焦“掌上辦事”，實現(xiàn)更多事項“就近跑一次”“一次也不跑”。最大限度增加人民群眾的獲得感和滿意度。
根據(jù)省、市醫(yī)保局工作部署和縣委、縣政府的工作安排，我縣醫(yī)療保障工作呈現(xiàn)平穩(wěn)健康發(fā)展態(tài)勢， 以城鄉(xiāng)居民、職工基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、大病保險、工傷、生育等擴面參保及基金征繳和政策補償為核心，以強化落實醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作為抓手，以惠及百姓、創(chuàng)新服務為重點，穩(wěn)步推進我縣職工醫(yī)保工作健康平穩(wěn)運行，現(xiàn)將20__年各項業(yè)務工作開展情況總結(jié)如下：
一、20__年參保資金完成及運行情況
1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。本年年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療參保人口為1124519人，參合率為107.71%;按人均740元標準應籌集83214.41萬元，實際籌集86289.25萬元，其中：中央補助資金實際到位48320.00萬元，省級補助資金實際到位11711.00萬元，參合農(nóng)民個人自付21390.07萬元，民政部門為救助對象代繳2160.86萬元，衛(wèi)計部門為救助對象代繳1039.24萬元，殘聯(lián)代繳149.25萬元，利息收入1518.83萬元。全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金累計支出63769.36萬元(其中含大病保險5615.06萬元)，當年資金結(jié)余率為23.37%，累計資金結(jié)余率為46.30%。
2.大病保險。本年累計補償10776人次，補償金額5615.06萬元。其中;貧困人口6895人次，補償金額1884.09萬元。
3.醫(yī)療救助。本年醫(yī)療救助受益71449人次，支出1998.83萬元。
4.健康脫貧。本年“三保障一兜底一補充”共計支出14582.90萬元，其中新農(nóng)合基金支出10159.92萬元，大病保險1233.79萬元，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助1254.01萬元，“351”補償785.13萬元，“180”補償1150.05萬元。
5.職工基本醫(yī)療保險。本年參保人數(shù)為37600人，實際征收醫(yī)療保險基金7285萬元支出醫(yī)療保險基金6228萬元。
6.工傷保險。本年參保人數(shù)為31000人，實際征收工傷保險基金371萬元，支出工傷保險基金117萬元。
7.生育保險。本年參保人數(shù)為24981人，際征收生育保險基金320萬元，支出生育保險基金277萬元。
8.離休干部醫(yī)藥費。離休干部醫(yī)藥費收入200萬元，支出182萬元。
二、20__年醫(yī)療保障工作開展情況
(一)開展打擊欺詐騙保宣傳月活動
為進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理， 20__年4月，__縣開展“打擊欺詐騙保、維護基金安全”集中宣傳月活動。
1、召開宣傳月啟動大會。在縣政府組織啟動儀式上，醫(yī)保工作人員開展與市民面對面交流，通過發(fā)放宣傳單、展板、播放專題動漫等形式向群眾宣傳解讀醫(yī)?；鸱煞ㄒ?guī)和政策。
2、全方位宣傳法律法規(guī)。暢通各級醫(yī)保部門舉報投訴渠道。明確舉報獎勵辦法，發(fā)動一場打擊欺詐騙保的“人民戰(zhàn)爭”?？h醫(yī)保局、縣25家公立醫(yī)院，8家民營醫(yī)院，352個村級衛(wèi)生室結(jié)報點張貼“打擊欺詐騙保、維護基金安全”宣傳海報、LED屏、宣傳標語等方式公布有獎舉報電話，全方面、無死角動員宣傳。
3、發(fā)布打擊欺詐騙保專項行動成果。曝光欺詐騙保典型案件?？h醫(yī)保局組織稽查人員，分組對全縣各醫(yī)療機構，部分村室、藥房開展專項檢查，對發(fā)現(xiàn)存在欺詐騙保行為的，每周集中通報一次，并依法依規(guī)嚴懲不法分子。
4、引導醫(yī)藥機構加強行業(yè)自律。通過簽訂“打擊欺詐騙保、維護基金安全責任書”，建立醫(yī)藥機構守法誠信、自覺提供規(guī)范的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，構建“不敢騙、不想騙”的社會氛圍，以此形成深化打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，在全社會營護醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?/p>
(二)、持續(xù)加強醫(yī)保基金管理工作，確保醫(yī)保基金規(guī)范合理使用。
1.啟用全省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“三大目錄”。20__年1月1日起,根據(jù)全省統(tǒng)一部署要求，我縣全面啟用統(tǒng)一《藥品和醫(yī)療服務項目目錄》,嚴格遵循異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報技術規(guī)范，按照統(tǒng)一時間節(jié)點要求按時完成異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報工作，努力提高__縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作順利整合和實施，進一步提高服務群眾能力，提升參保群眾的滿意度。
2.繼續(xù)推進按病種付費支付方式改革。根據(jù)縣級公立醫(yī)院臨床路徑管理病種按病種付費實施要求，繼續(xù)推進對163種病進行定價，實行實時動態(tài)監(jiān)控、動態(tài)管理，同時加大對串換診斷、分解費用、分解住院等按病種付費違規(guī)行為，嚴格執(zhí)行違規(guī)病例補償費用核減規(guī)定。
3.加大檢查力度，杜絕冒名頂替、掛床住院現(xiàn)象。自醫(yī)保局成立以來，在醫(yī)保局領導下，加強開展各類基金檢查工作，配合省、市醫(yī)保局開展飛行檢查，嚴厲打擊欺詐騙保行為，并通過醫(yī)保系統(tǒng)實時監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題及時核查并處理。按期與定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂服務協(xié)議。對問題突出的重點醫(yī)院、重點科室及藥店進行重點監(jiān)管，通過監(jiān)管規(guī)范服務行為，確保醫(yī)療保險基金安全有效運行。自醫(yī)保局成立以來，共受理舉報64次，檢查49次，追回基金605.37萬元，行政處罰53.7465萬元，移送公安機關10個案件。
4.開展“兩定機構”年度考核工作。年初對“兩定機構”開展20__年醫(yī)保服務協(xié)議履行情況年度考核，嚴格按照考核辦法實施此項工作，并把考核結(jié)果及時進行通報。強化內(nèi)控機制建設，優(yōu)化經(jīng)辦流程，完善內(nèi)控制度，陽光操作，規(guī)范運行。與定點醫(yī)療機構簽訂定點協(xié)議書，6月6日，在縣醫(yī)保局組織下，縣新農(nóng)合管理中心主任與全縣3家縣級公立定點醫(yī)療機構、25家鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構、8家民營醫(yī)療機構法人簽訂《宿州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》，協(xié)議共八章六十一條：從依法依規(guī)、范圍對象、雙方權利和義務、醫(yī)保宣傳、醫(yī)保醫(yī)師動態(tài)管理、審核監(jiān)督、診療服務、藥品和醫(yī)療服務項目、醫(yī)療費用結(jié)算、醫(yī)保服務監(jiān)管、信息系統(tǒng)、違約責任、協(xié)議終止等方面進行細化、規(guī)范化管理，要求各醫(yī)療機構負責人要履職盡責，在安排部署日常醫(yī)療服務過程中不折不扣貫徹落實下去，不觸醫(yī)保紅線，不碰醫(yī)保底線。
(三)、加強制度建設，努力提高工作效能。
1.建立工作績效考核機制，進一步加強職工隊伍思想作風建設。激發(fā)和調(diào)動廣大干部職工的工作積極性。嚴格履行中心內(nèi)部職責：責任追究制、首問責任制、AB崗工作制、限時辦結(jié)制和一次性告知制等。規(guī)范業(yè)務操作，對違反有關制度規(guī)定、違規(guī)操作和投訴舉報堅決實行責任追究。
2、加大政策宣傳力度，將宣傳工作常態(tài)化。一是加強對非公有制企業(yè)和靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險的宣傳，增強企業(yè)法人代表和員工參保的意識。二是加強對制造業(yè)、建筑業(yè)等高風險行業(yè)工傷保險宣傳，促使用人單位為農(nóng)民工繳納工傷保險，維護農(nóng)民工合法權益。
3、加大對各項保險基金征收力度。加強對財政全額撥款單位繳費基數(shù)核定工作。積極與地稅部門配合，及時掌握各單位繳費信息，催促欠費單位按時足額繳費，確保各項基金征收及時到位，保障參保人員按時享受各項保險待遇。
4、全面落實跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策。深入推進簡化異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案流程，按上級行政管理部門要求，嚴格執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療保障部門新政策、新規(guī)范、新精神。
5.完善新兒生落地繳費參保政策
根據(jù)省政府20__年度新生兒實行“落地繳費參?！惫ぷ鞯囊?，凡我縣20__年度新出生的嬰兒，自4月1日起，由縣稅務局委托各鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所統(tǒng)一征收參?？睿律鷥罕O(jiān)護人在新生兒出生3個月內(nèi)主動到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所繳費參保，繳費后由縣新農(nóng)合管理中心與稅務對接，提高信息錄入效率，受到群眾好評。
6.做好2014、2015年度已脫貧戶參保工作
根據(jù)省委扶貧整改反饋要求，經(jīng)統(tǒng)計符合條件未參保3960人，通過縣政府牽頭，在縣醫(yī)保局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的配合下，已完成3946人參保工作，切實保障已脫貧戶醫(yī)療保障利益，減少因病返貧現(xiàn)象。
7.規(guī)范慢性病管理及證書發(fā)放。5月底，縣醫(yī)保局完成對全縣貧困戶不符合發(fā)放慢性病證收回工作。6月初，縣新農(nóng)合管理中心對全縣貧困人口符合慢性病的，提供縣二級公立醫(yī)院證明材料，重新申請慢性病，符合條件的發(fā)放全新《__縣城鄉(xiāng)居民慢性病證》，進一步規(guī)范了慢性病管理。
8. 做好20__年各項基金和費用征繳工作。自20__年9月全縣啟動20__年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資工作，縣醫(yī)保局積極配合稅務、財政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、醫(yī)療機構等部門做好籌資宣傳工作，制訂醫(yī)保政策宣傳單，發(fā)放到城鄉(xiāng)群眾手中，積極完善全市統(tǒng)一參保信息系統(tǒng)，規(guī)范管理。
(四)、深入開展關于“不忘初心，牢記使命”主題教育活動。嚴格按照習近平總書記新時代中國特色社會主義精神，根據(jù)中央及省市縣各級政府的要求，開展“不忘初心，牢記使命”主題教育活動。繼續(xù)落實好中心包保人員扶貧包保責任，認真履行幫扶職責，落實好扶貧包保各項任務。
三、20__年工作計劃及下一步打算
(一)全面實施涉及民生工程，確保按序時進度推進
實施“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”、 “大病保險”、“醫(yī)療救助”和“351、180”健康脫貧工程四項民生工程，每月按要求按計劃推進落實，及時上報實施進度。
(二)繼續(xù)做好醫(yī)療保障脫貧攻堅工作
加強城鄉(xiāng)醫(yī)保資金征繳，確保貧困人口全部參加醫(yī)保;加強基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障，使常見病、慢性病及時得到治療;加大醫(yī)療救助力度，確保群眾得了大病、重病后仍能得到基本生活保障。
(三)繼續(xù)強化基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保違法行為
以全省開展“打擊欺詐騙保，維護基金安全”宣傳月活動為契機，掀起全面監(jiān)管醫(yī)療保障基金的新高潮。繼續(xù)加大將對定點醫(yī)療機構定期不定期開展稽查、審核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為嚴肅處理，按規(guī)定予以處罰，對涉及違規(guī)的醫(yī)務人員和醫(yī)療機構負責人移交紀檢監(jiān)察部門、主管部門予以問責;涉嫌違法犯罪的，移交司法機關處理。
(四)完善醫(yī)保的職能與職責，穩(wěn)步推進、穩(wěn)中提升
目前醫(yī)療保障實施，仍有許多工作及職能需要與相關單位對接、結(jié)轉(zhuǎn)、并存發(fā)展，為確保醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展，在整合、完善的基礎上，還應在以下幾方面強化運行和管理：一是完善內(nèi)設機構，做到職能和責任明確，細化工作流程，統(tǒng)籌管理;二是提升醫(yī)保經(jīng)辦人員的業(yè)務能力、重點加強醫(yī)保管理知識的培訓和廉潔從業(yè)法律法規(guī)學習，做到嚴謹執(zhí)法、公正執(zhí)法，堅決杜絕“監(jiān)守自盜”行為;三是對醫(yī)療機構醫(yī)保服務能力、服務費用、信息系統(tǒng)建設、患者就診流程、基金使用上全面強化管理，提高參保群眾滿意度。
(五)配合推進緊密型醫(yī)共體的實施，強化醫(yī)?；楸O(jiān)管職能
(六)持續(xù)做好醫(yī)保各項工作。推進跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的落實。 持續(xù)做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、工傷、生育各類待遇審核工作。繼續(xù)做好職工三險參保繳費工作。規(guī)范離休干部醫(yī)藥費管理工作。繼續(xù)做好企業(yè)和自收自支單位繳費基數(shù)核定工作。加強參保單位及定點醫(yī)療機構經(jīng)辦人員的有關城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項業(yè)務經(jīng)辦流程辦理。
按照上級要求做好“不忘初心、牢記使命”主題教育學習活動，繼續(xù)嚴格落實脫貧攻堅各項包保責任，中心包保人員要嚴格要求自己，做好縣委縣政府安排的各項扶貧任務。按序時進度推進醫(yī)共體改革，全面強化基金監(jiān)管工作，切實保障全縣百萬參保群眾就醫(yī)利益不減少，確保下一年度籌資工作順利實施。
根據(jù)國家、省市機構改革要求，今年3月15日__區(qū)醫(yī)療保障局掛牌成立。自成立以來，在區(qū)委區(qū)政府的高度重視和正確領導下，在上級業(yè)務主管部門的關心指導下，區(qū)醫(yī)療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實中央和省市區(qū)醫(yī)療保障工作的一系列決策部署，按照年度工作安排，堅持以保障人民群眾利益為核心，以確保醫(yī)?；鸢踩珵橹攸c，以強化醫(yī)保監(jiān)管為舉措，圍繞中心，服務大局，理清思路，突出重點，深化改革，攻堅克難，順利完成了上半年年度階段性工作任務，有效緩解全區(qū)參保群眾“看病難、看病貴”問題，進一步提高了全區(qū)參保居民的獲得感和滿意度?，F(xiàn)就有關情況總結(jié)匯報如下。
一、主要工作情況
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保運行正常
2019年1月1日起執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》?；踞t(yī)保準予支付費用的藥品共2885個，包括西藥1519個、中成藥1366個、中成藥1366個(含民族藥102個)。7月1日起執(zhí)行__市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案。實現(xiàn)全市同一補償待遇。
1、參保情況
截止2019年12月全區(qū)實際參保人數(shù)為591343人，覆蓋我區(qū)城鄉(xiāng)人口666559人，其中已參加職工醫(yī)療保險人數(shù)為73969人，應參合人口數(shù)為592590人，2019年__區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保率99.79%。
2、基金籌集情況
按照人均籌資740元的標準計算，2019年全區(qū)應籌集資金總額為43759.38萬元。截止2019年9月底實際已籌集城鄉(xiāng)醫(yī)保基金43194.25萬元，其中：中央財政到位18365萬元，省級財政到位9154萬元，區(qū)級財政到位3068.56萬元。參保個人繳費12889.97萬元(含民政、衛(wèi)生、殘聯(lián)、扶貧等代繳年度參保資金)。
3、基金支出及補償受益基本情況
2019年1-12月份，全區(qū)參保居民實際受益74.78萬人次，受益金額41939.3萬元(不含商業(yè)保險公司承辦的大病保險)，其中，普通門診補償501070人次，受益金額1863.63萬元;慢性病門診補償160848人次，受益金額4999.76萬元;住院補償77868人次，受益金額32958.32萬元(含按病種付費重大基本補償26075人次，受益金額12428.55萬元);分娩定補4381人次，受益金額350.39萬元;無他方責任人意外傷害補償3722人次，受益金額1767.2萬元。
4、慢性病鑒定開展情況。2019年區(qū)醫(yī)療保障局共組織參保居民慢性病鑒定3次9022人，其中貧困人口慢性病鑒定3102人次，普通居民慢性病5920人次。
(二)城鄉(xiāng)居民大病保險保障有力
1、大病保險籌資情況
按照《關于印發(fā)__市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法的通知》(阜醫(yī)保發(fā)[2019]35號)文件要求，2019年我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險由中國人保健保險公司承辦，籌資標準在2018年的基礎上提高到65元，覆蓋我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所有參保人員。
2、大病保險補償支出情況
2019年我區(qū)大病保險補償18498人次，補償金額3435.75萬元，大病保險政策范圍支付比例達到68.5%(文件要求支付比例不低于60%)。按文件要求在醫(yī)?；鹂沙惺芮疤嵯?，穩(wěn)步提高大病保險對農(nóng)村建檔立卡貧困人口的保障水平。建檔立卡貧困人口大病保險起付線由1.3萬元降至0.5萬元，分段補償比例由50% -80%提高至60% -90%;建檔立卡貧困人口大病保險全部實行即時結(jié)報：從2016年10月份起，我區(qū)全面建成貧困人口“一站式”即時結(jié)算系統(tǒng)。2019年1-12月我區(qū)建檔立卡貧困人口大病保險即時結(jié)報補償11490人次，補償金額1195.26萬元。
(三)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助及時有效
今年4月份，我局積極與相關部門做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的銜接工作，已圓滿完成結(jié)轉(zhuǎn)工作。根據(jù)《安徽省人民政府關于2019年實施33項民生工程的通知》(皖政〔2019〕14號)、《安徽省人民政府關于健康脫貧工程的實施意見》(皖政〔2016〕68號)、《安徽省人民政府辦公廳關于印發(fā)健康脫貧綜合醫(yī)療保障實施細則的通知》(皖政辦秘〔2017〕56號)、《安徽省醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接實施方案》(皖民社就字〔2017〕112號)、《安徽省困難人員暨困難職工幫扶工程實施方法之城鄉(xiāng)醫(yī)療救助》和《__市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施方法》(阜醫(yī)保發(fā)〔2019〕36號)精神，制定《__區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》。工作具體進展情況如下：
1、醫(yī)療救助籌資情況：
2019年我區(qū)醫(yī)療救助各級財政補助資金均已到位，共計2465萬元：其中中央財政補助資金2123萬元，省級財政補助資金299萬元，區(qū)級財政補助資金43萬元。
2、補償情況
2019年1-12月醫(yī)療救助共計補償125695人次，補償金額1814.11萬元。(其中1-4月民政部門開展醫(yī)療救助工作，共計補償542人次，補償金額100.48萬元)
(四)扎實開展脫貧攻堅工作
1、認真落實“351”和“180”健康脫貧政策。
按照《關于印發(fā)__市健康脫貧“351”“180”工作實施辦法的通知》(阜醫(yī)保發(fā)[2019]33號)文件要求，區(qū)政府設立了健康脫貧醫(yī)療專項補助資金，承擔“351”“180”的保障責任;區(qū)醫(yī)保局打通服務辦理渠道，實行“一站式”及時結(jié)報服務;主動與扶貧辦、民政局等部門做好對接，扎實推進貧困人口“三保障一兜底一補充”政策落實，為我區(qū)健康脫貧做好醫(yī)療保障。2019年我區(qū)貧困人口數(shù)共計60165人，居民醫(yī)保參保費用由政府代繳共計1347.81萬元。2019年1-12月__區(qū)貧困人口享受綜合醫(yī)保待遇共計237670人次，合計基金支付14713.41萬元，其中享受“351”政府兜底補償共計4819人次，補償金額151.48萬元;享受“180”補充醫(yī)保補助共計96514人次，補償金額282.12萬元。全面實行貧困人口“一站式”即時結(jié)算，進一步方便了廣大群眾。
2、扎實開展“兩不愁三保障”排查整改工作。
全面落實2016年以來建檔立卡貧困人口參保代繳政策。(1)新增貧困人口參保代繳。建檔立卡貧困人口實行動態(tài)管理，2019年以來區(qū)扶貧局已兩次發(fā)函調(diào)整建檔立卡基礎數(shù)據(jù)，通過系統(tǒng)對比2016年以來新增貧困人口271人，14、15貧困人口未參保75人。目前14、15貧困人口參保問題已整改完成，16年以來新增貧困人口數(shù)據(jù)已反饋至區(qū)扶貧局進一步審核，我局將根據(jù)區(qū)扶貧局反饋名單予以申請參保資金。加強區(qū)醫(yī)保局與扶貧局信息互換，及時比對新增貧困人口數(shù)據(jù)反饋區(qū)扶貧局，積極完成新增貧困人口申請代繳資金及信息標識工作。(2)結(jié)合“兩不愁三保障”及飲水安全大排查工作”，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)摸排貧困人口口述未辦理慢性病累計819人。針對慢性病未辦理問題，由區(qū)衛(wèi)健委牽頭、區(qū)醫(yī)保局配合，區(qū)衛(wèi)健委組織醫(yī)共體專家進行鑒定，出具鑒定結(jié)果，區(qū)醫(yī)保局按照慢性病鑒定程序及時辦理，共辦理貧困人口慢性病252人，此項工作于7月底結(jié)束。(3)特殊貧困群體大額醫(yī)療費用支出。為著力解決貧困人口“兩不愁三保障”的突出問題，通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)上報及系統(tǒng)排查存在部分大額醫(yī)療費支出的情況，其主要原因為省外醫(yī)療機構就診未享受到健康脫貧政策、非醫(yī)療機構或政策范圍外的合理醫(yī)療支出造成特殊群體醫(yī)療費用支出巨大，醫(yī)療保障存在問題。我區(qū)為進一步完善重特大病醫(yī)療救助工作，對特殊貧困群體患大病造成的合理醫(yī)療支出，采取“一事一議”方式開展適當救助。
3、積極開展扶貧結(jié)對幫扶工作。
區(qū)醫(yī)療保障局按照區(qū)政府“單位包村、干部保護”責任分工要求，于4月份積極對接幫扶村，抽調(diào)局辦公室呂昌敏同志任新烏江鎮(zhèn)李莊村扶貧工作隊副隊長并提供幫扶資金3萬元。局屬人員積極深入新烏江鎮(zhèn)瓦房村開展入戶幫扶，制定新的“一戶一方案，一人一措施”，收到良好效果。按照區(qū)委區(qū)政府2019年脫貧攻堅秋季攻勢要求，區(qū)醫(yī)保局抽調(diào)程力、金磊兩位同志分別擔任新烏江居委會及李莊村“秋季攻勢”走訪組長，進行駐村走訪。近期醫(yī)保局再次以局主要領導及班子成員帶隊局屬全體人員參加對新烏江鎮(zhèn)李莊村進行大排查，確保脫貧攻堅大檢查零問題出現(xiàn)。
(五)嚴厲打擊欺詐騙保行為。
1、認真開展“打擊欺詐騙保宣傳月”活動。今年4月份，按照國家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，我局認真組織開展了“打擊欺詐騙保、維護基金安全”集中宣傳月活動。4月16日區(qū)醫(yī)療保障局聯(lián)合區(qū)衛(wèi)鍵、財政、公安等部門在火車站廣場組織開展了打擊欺詐騙保宣傳月啟動儀式。通過發(fā)放宣傳圖冊10000余份，政策宣傳單5000余份，循環(huán)播放微視頻200余次、開通微信公眾號等媒介向參保群眾宣傳醫(yī)保法律法規(guī)知識。有力震懾了不法份子的騙保套保企圖，同時增加了參保群眾的維權意識、監(jiān)督意識。
2、加大督查檢查力度。一是成立組織，制定方案。為確保打擊欺詐騙保工作取得實效，4月12日我局下發(fā)了,并成立了由局長任組長，班子成員為副組長的打擊欺詐騙保基金專項整治行動領導小組。二是深入開展“飛行檢查”。按照“四不兩直”的要求，我局組織人力對全區(qū)近20家公立及私立醫(yī)院進行了全覆蓋的檢查，追回違規(guī)基金30余萬元。三是開展村衛(wèi)生室稽核全覆蓋。9月16日由醫(yī)保局班子成員帶隊，區(qū)內(nèi)四家醫(yī)共體配合，抽調(diào)局內(nèi)業(yè)務骨干參與對區(qū)內(nèi)103家村衛(wèi)生室進行稽核，進一步規(guī)范了基層醫(yī)療機構的診療行為。
3、加大醫(yī)保政策宣傳力度。__區(qū)醫(yī)保局結(jié)合工作實際由局領導班子帶隊對全區(qū)醫(yī)療機構開展基本醫(yī)保政策、大病保險待遇、醫(yī)療救助報銷、慢性病申辦、醫(yī)保醫(yī)師管理等進行了培訓。本次培訓共進行政策宣講12場，參加宣講學習的人員由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府醫(yī)保分管同志、負責醫(yī)療救助的民政所所長及衛(wèi)生院村室醫(yī)務人員，直接政策知識受益人員600余人。
(六)進一步加強黨建工作。
一是加強學習。我局堅持用習近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦、指導實踐、推動工作，將其作為做好一切工作的重要前提，繼續(xù)在學懂弄通做實上下功夫，充分利用局黨組理論學習中心組學習、全體人員集體學習，系統(tǒng)學、跟進學、聯(lián)系實際學，帶頭樹牢“四個意識”、堅定“四個自信”、堅決做到“兩個維護”，提高政治站位，堅守馬克思主義意識形態(tài)主陣地，唱響主旋律，自覺在思想上政治上行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致。
二是完善制度。建立完善局黨組理論學習中心組學習制度、黨員學習教育工作制度、兩學一做、黨員活動日、意識形態(tài)等工作學習計劃，積極組織黨員以不同形式開展整治學習，認真落實執(zhí)行“三會一課”制度。
三是加強黨風廉政建設。堅持把黨風廉政建設和反腐倡廉工作納入全年工作的整體布局中，圍繞全面從嚴治黨這條主線，我局制定了《2019年黨風廉政建設和反腐敗主主要工作任務分解》，明確了黨組抓黨風廉政建設的主體責任，把落實“一崗雙責”作為黨風廉政建設的一項重要手段和有力措施來抓。明確黨風廉政建設中局領導班子、領導干部的職責分工，構建“一把手”是第一責任人職責，班子成員履行“一崗雙責”職責的層級分工、權責清晰、全面覆蓋的黨風廉政建設責任關系。層層簽訂黨風廉政建設責任書，局主要領導與分管領導、局領導與分管科室主要負責人簽訂了黨風廉政建設責任書，做到責任到崗、責任到人，確保主體責任明確、履責有依、問責有據(jù)。扎實開展“不忘初心，牢記使命”主題教育工作。
同時，認真做好文明創(chuàng)建、綜治、雙擁、普法、依法行政和秸稈禁燒等中心工作。
二、存在的主要問題
一是人員嚴重不足。區(qū)醫(yī)療保障局成立后行政編制4人，局屬股室4個均為醫(yī)保中心人員臨時承擔，開展工作難度較大。二是工作職責有待于進一步明確。目前，雖然從上到下均成立了醫(yī)保局，制定了“三定”方案，但職責邊界不夠清晰，具體工作不夠明確，有些業(yè)務尚未劃轉(zhuǎn)，對醫(yī)保工作的正常開展帶來一定影響。三是監(jiān)管工作難度加大。由于受利益的驅(qū)使和客觀條件的限制，一些醫(yī)療機構均不同程度的存在“降低入院標準”、“掛床住院”等違規(guī)現(xiàn)象，有些行為還十分隱蔽，給監(jiān)管工作帶來了一定難度。
三、下一步工作打算
(一)進一步加大打擊欺詐騙保力度，確保醫(yī)保基金安全。一是將日常監(jiān)督與飛行檢查相結(jié)合，通過網(wǎng)上監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場核查等手段，及時跟蹤問效，每月進行考核、通報，對發(fā)現(xiàn)的問題，及時處理、監(jiān)督整改，對于整改不力的單位，從重處罰并約談相關責任人。二是建立健全督查監(jiān)管機制，增加事前、事中監(jiān)管，事后監(jiān)管，最大限度的防范和制止侵害醫(yī)?；鸬倪`法、違規(guī)行為，切實保障基金安全。
(二)進一步做好異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報工作。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是方便群眾結(jié)算，減少群眾“跑腿”、“墊資”的重要舉措。全心全意的按照國家及省衛(wèi)鍵委要求做好異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報工作，進一步縮短平臺轉(zhuǎn)診審核時限，讓我區(qū)長期居住在外的務工群眾外地就醫(yī)看病，不用再東拼西湊的墊付資金，不用再來回奔波申請報銷，讓群眾能夠?qū)崒嵲谠诘南硎艿娇吹靡?、摸得著的醫(yī)保惠民政策。
(三)進一步深化支付方式改革。完善按病種付費監(jiān)管激勵機制，持續(xù)推進按人頭付費工作。一是繼續(xù)監(jiān)測按病種付費醫(yī)療機構和病種執(zhí)行情況。鼓勵醫(yī)療機構建立內(nèi)部管理激勵機制，醫(yī)院、科室和醫(yī)務人員層層簽訂責任狀，確保已試點按病種付費病種完全執(zhí)行到位。二是完善醫(yī)保基金預算包干機制。發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務供需雙方的引導作用，醫(yī)?；饘︶t(yī)共體繼續(xù)實行按人頭總額預算包干支付方式，堅持“超支原則不補、結(jié)余全部留用”的基本原則。
(四)積極配合醫(yī)共體開展各項工作。根據(jù)醫(yī)共體協(xié)議中城鄉(xiāng)醫(yī)保中心的職責，積極配合區(qū)衛(wèi)健委組織開展醫(yī)共體相關檢查和考核，定期為醫(yī)共體提供各種統(tǒng)計分析指標。
(五)切實做好貧困人口綜合醫(yī)療保障。嚴格按照省市區(qū)相關文件要求，主動與扶貧辦、民政局等部門做好對接，扎實推進貧困人口“三保障一兜底一補充”政策落實，為我區(qū)健康脫貧做好醫(yī)療保障。
(六)認真開展“不忘初心，牢記使命”主題教育活動。我局將按照“守初心、擔使命，找差距、抓落實”總體要求，努力實現(xiàn)理論學習有收獲、思想政治受洗禮、干事創(chuàng)業(yè)敢擔當、為民服務解難題、清正廉潔作表率的具體目標，確保這次主題教育取得預期效果。
(七)保質(zhì)保量、不折不扣完成省市區(qū)交辦的其他各項工作任務。