醫(yī)療保障局要緊密結(jié)合醫(yī)保工作實際創(chuàng)造性開展工作，把學(xué)習(xí)教育、調(diào)查研究、檢視問題、整改落實貫穿主題教育全過程，確保主題教育取得扎扎實實的成效。以下是小編整理的醫(yī)療保障局單位工作計劃，希望可以提供給大家進(jìn)行參考和借鑒。
20__年，在市委、市政府的堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，我局深入貫徹落實習(xí)近平總書記對廣西工作的重要指示批示和題詞精神，認(rèn)真貫徹落實自治區(qū)黨委十一屆六次全會精神，緊盯市委十二屆七次全會確定的各項目標(biāo)任務(wù)，全面落實強(qiáng)首府戰(zhàn)略，推動思想再解放、改革再深入、開放再擴(kuò)大、創(chuàng)新再提速，推動我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、工作亮點(diǎn)
(一)狠抓落實醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧，貧困群眾看病就醫(yī)有保障。
1.持續(xù)推進(jìn)建檔立卡貧困人口參保覆蓋面。截至11月30日，__市符合條件的建檔立卡貧困人口參加20__年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險612189人(含2014、2015年退出戶，2016年脫貧年脫貧戶)，參保率100%。
2.嚴(yán)格落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保扶貧待遇保障。從20__年1月至11月，我市農(nóng)村建檔立卡貧困人口(含未脫貧貧困人口，兩年繼續(xù)扶持期內(nèi)脫貧人口、不在兩年繼續(xù)扶持期的脫貧人口)就醫(yī)(包括普通門診、門診特殊慢性病、住院)一站式直接結(jié)算69.94萬人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用81,356.03萬元，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付56,166.32萬元，大病保險支付6,627.04萬元，二次報銷4,020.94萬元，醫(yī)療救助支付1,841.10萬元。
3.在全區(qū)率先實現(xiàn)建檔立卡貧困人口醫(yī)療費(fèi)用健康扶貧五項保障一站式即時結(jié)算。20__年7月6日起我市建檔立卡貧困人員可在我市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用“基本醫(yī)保+大病保險+基本醫(yī)保二次報銷+醫(yī)療救助+兜底保障”五項健康扶貧待遇保障“一站式”直接結(jié)算。截至目前，已為我市農(nóng)村建檔立卡貧困人口(含未脫貧貧困人口，兩年繼續(xù)扶持期內(nèi)脫貧人口)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用187,852筆(含普通門診、門診特殊慢性病、住院)，涉及醫(yī)療費(fèi)用22,046.36萬元，其中基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付15,340.41萬元，大病保險支付2,113.84萬元，基本醫(yī)療保險二次報銷支付989.92萬元，醫(yī)療救助支付748.98萬元，兜底保障支付953.03萬元。經(jīng)“基本醫(yī)保+大病保險+二次報銷+醫(yī)療救助+兜底保障”五項待遇支付后，門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用平均報銷比例為88.48%，住院醫(yī)療費(fèi)用平均報銷比例為92.55%。
4.優(yōu)化基本醫(yī)療保險門診特殊門診慢性病待遇資格認(rèn)定流程。推進(jìn)基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病待遇資格網(wǎng)上評審工作，簡化門診特殊慢性病待遇資格申報、認(rèn)定、審核工作流程，率先在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)實現(xiàn)直接備案打卡功能，為參保人員提供了切實的便利。同時，基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病門診醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)由1家擴(kuò)大至3家，參保人員可通過愛__app辦理或到擬擴(kuò)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?？妻k理擴(kuò)診業(yè)務(wù)，極大方便特殊慢性病參保人員就醫(yī)購藥。截至11月30日，全市建檔立卡貧困人口已獲門診特殊慢性病待遇資格人員59404人。自9月第二批“不忘初心，牢記使命”主題教育活動啟動以來，認(rèn)定符合享受門慢待遇新增16713人。
(二)強(qiáng)化打擊欺詐騙保行為，保障醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)。
1.列入國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)城市。今年5月，我市順利通過國家醫(yī)保局遴選，成為全國17個醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)城市之一。按照《__市醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)工作方案》，目前我局正在加快推進(jìn)試點(diǎn)各項工作，爭取在20__年底完成信用評價體系、信用管理制度制定、數(shù)據(jù)歸集整合、信用管理系統(tǒng)研發(fā)等工作。
2.打擊欺詐騙保成效顯著。4月—10月，我局組織開展20__年打擊欺詐騙保專項治理行動，對全市(含縣、區(qū)、開發(fā)區(qū))2036家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)388家，定點(diǎn)零售藥店1648家)進(jìn)行了全覆蓋現(xiàn)場檢查，對違規(guī)違約的190家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共拒付違規(guī)、違約金額2043.79萬元，暫停協(xié)議10家、解除協(xié)議4家;
對違規(guī)違約的70家定點(diǎn)零售藥店，解除協(xié)議3家、暫停服務(wù)協(xié)議29家、扣減服務(wù)質(zhì)量保證金26.64萬元，并公開曝光6起欺詐騙保典型案例。在打擊欺詐騙保“百日攻堅”行動中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查出來的違規(guī)金額達(dá)2527.62萬元。
3.舉報騙保案件個人首次獲得獎勵。6月，及時制定印發(fā)《__市醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細(xì)則(試行)>的通知》，對我市欺詐騙保舉報獎勵的決定、標(biāo)準(zhǔn)、審批、發(fā)放程序等實施的具體問題進(jìn)行了明確。根據(jù)個人實名舉報提供的線索查處了賓陽城東醫(yī)院、上林縣三民醫(yī)院兩家民營醫(yī)院的違規(guī)違約行為，拒付違規(guī)金額、扣減質(zhì)保金逾500萬，并終止了服務(wù)協(xié)議，同時根據(jù)舉報獎勵有關(guān)規(guī)定給予舉報人4.4萬元獎勵。這是廣西打擊欺詐騙保給予舉報人的首個獎勵，獎勵金額也是最多的。
(三)深化醫(yī)保支付方式改革，助推醫(yī)改重點(diǎn)工作有突破。
1.深入推動醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革。按照今年市委改革任務(wù)要求，以上林縣醫(yī)共體為試點(diǎn)，我局牽頭草擬了《上林縣醫(yī)療服務(wù)共同體醫(yī)保支付方式改革實施方案(試行)》。目前該方案經(jīng)政府審定后已印發(fā)實施。
2.推動醫(yī)保經(jīng)辦創(chuàng)新改革。一是繼續(xù)優(yōu)化醫(yī)保智能監(jiān)控平臺系統(tǒng)。實現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用事前、事中和事后的全方位監(jiān)管，打擊欺詐騙保行為，規(guī)范我市醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)管理。截至目前，事后審核系統(tǒng)共計完成全市3235.12萬人次199.05億元醫(yī)療費(fèi)用的審查，篩查出“疑似違規(guī)”費(fèi)用3.96億元，輔助提示醫(yī)院整改涉及費(fèi)用2119.29萬元，輔助查實違規(guī)并拒付費(fèi)用1868.48萬元。二是打造電子社?？▽崿F(xiàn)虛擬卡服務(wù)升級。20__年1月，在全市1300多家定點(diǎn)零售藥店啟用電子社保卡“掃碼就醫(yī)結(jié)算”，參保人員可通過“智慧人社”app、“愛__”app及“支付寶”app渠道注冊申領(lǐng)“電子社保卡”，實現(xiàn)在全市定點(diǎn)零售藥店范圍內(nèi)推廣使用電子社?？ā皰叽a購藥”。20__年3月，我市230家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算“掃碼就醫(yī)”。此外，在全市選擇6家定點(diǎn)零售藥店，在全區(qū)率先啟動醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店“網(wǎng)上購藥”服務(wù)試點(diǎn)工作。目前，我市已有560家定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)?！熬W(wǎng)上購藥”服務(wù)。
二、醫(yī)保重點(diǎn)工作情況
(一)全力抓好醫(yī)保征繳擴(kuò)面工作。
20__年1-11月，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)114.95萬人，比去年同期110.76萬人增加4.19萬人，增長3.78%，完成全年目標(biāo)任務(wù)114萬人的100.83%;
全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為586.43萬人，比去年同期583.77萬人增加2.66萬人，增長0.46%,完成全年目標(biāo)任務(wù)584萬人的100.42%;
全市生育保險參保人數(shù)67.43萬人，比去年同期61.30萬人增加6.13萬人，增長10%,完成全年目標(biāo)任務(wù)65萬人的103.74%。
(二)落實醫(yī)療保障待遇和大病保險政策。
20__年年度內(nèi)，職工參保人員可以享受職工基本醫(yī)療保險待遇、職工大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌待遇合計達(dá)到90.16萬元/年/人;
城鄉(xiāng)居民參保人員個人可以享受居民基本醫(yī)療保險待遇、大病保險待遇合計達(dá)到68.3萬元/年/人。20__年1月至11月，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)(包括普通門診、門診特殊慢性病、住院)結(jié)算473.11萬人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用共計637,293.36萬元，統(tǒng)籌基金支出379,632.16萬元(其中，門診特殊慢性病支出18,375.54萬元，住院支出353,568.78萬元)，大病保險支出49,618.70萬元，醫(yī)療救助支出4,908.51萬元。20__年1月至11月，我市職工就醫(yī)(包括普通門診、門診特殊慢性病、住院)結(jié)算210.59萬人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用共計212,915.86萬元，統(tǒng)籌基金支出128,871.28萬元(其中，門診特殊慢性病支出15,887.24萬元，住院支出111,797.65萬元)，職工大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支出7,714.12萬元。
(三)穩(wěn)步推進(jìn)日間手術(shù)按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作。
推進(jìn)我市日間手術(shù)模式發(fā)展。制定了《__市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)日間手術(shù)按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》，明確了目標(biāo)任務(wù)及完成時限，確定以__市第二人民醫(yī)院為試點(diǎn)，開展日間手術(shù)按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作。確定臨床路徑明確、管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、費(fèi)用穩(wěn)定的13種日間手術(shù)付費(fèi)試點(diǎn)病種。目前已進(jìn)入談判議定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)階段，為進(jìn)一步開展日間手術(shù)按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作打下了良好基礎(chǔ)。
(四)探索開展疾病診斷相關(guān)分組(drg)付費(fèi)方式改革。
按照《自治區(qū)醫(yī)保局自治區(qū)衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)<全區(qū)疾病診斷相關(guān)分組(drg)付費(fèi)方式改革工作方案>的通知》(桂醫(yī)保發(fā)〔20__〕19號)文件精神，我們匯總了我市二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷相關(guān)分組(drg)付費(fèi)醫(yī)保住院歷史數(shù)據(jù)報送至區(qū)局，下一步，我局將按照自治區(qū)醫(yī)保局的工作部署，穩(wěn)步推進(jìn)drg付費(fèi)方式工作。
(五)異地就醫(yī)直接結(jié)算實現(xiàn)三級全覆蓋。
截至目前，__市開通區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)購藥直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)累計2028家，其中有床位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)253家，均已接入國家基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，覆蓋全市、縣、鄉(xiāng)三級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。群眾異地就醫(yī)直接結(jié)算需求增大，異地就醫(yī)備案人數(shù)不斷增長。20__年1-11月，__市職工參保人在區(qū)內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算79541人次，醫(yī)療總費(fèi)用6008.59萬元;
我市城鄉(xiāng)居民參保人在區(qū)內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算7548人次，醫(yī)療總費(fèi)用5493.77萬元。我市職工參保人跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算1193人次，醫(yī)療總費(fèi)用3049.04萬元;
我市城鄉(xiāng)居民參保人跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算884人次，醫(yī)療總費(fèi)用2037.43萬元。
(六)深入推進(jìn)“不忘初心，牢記使命”主題教育。
自今年3月成立以來，我局把理論學(xué)習(xí)作為加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)干部隊伍建設(shè)的內(nèi)在需要、首要問題加以重視，形成了主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、職能部門協(xié)助抓的工作機(jī)制。根據(jù)中央、自治區(qū)及市委《關(guān)于在全市開展“不忘初心、牢記使命”主題教育的實施方案》文件精神，并緊密結(jié)合醫(yī)保工作實際創(chuàng)造性開展工作，把學(xué)習(xí)教育、調(diào)查研究、檢視問題、整改落實貫穿主題教育全過程，對準(zhǔn)目標(biāo)，積極推進(jìn)，確保主題教育取得扎扎實實的成效。
(七)注重抓黨風(fēng)廉政建設(shè)工作。
局黨組將黨風(fēng)廉政工作與醫(yī)療保障工作同部署、同落實，多次在黨組會和局業(yè)務(wù)辦公會上對黨風(fēng)廉政工作進(jìn)行研究部署，及時傳達(dá)學(xué)習(xí)上級有關(guān)會議精神，推動黨風(fēng)廉政建設(shè)各項工作深入開展，認(rèn)真研究制定了《__市醫(yī)療保障局20__年度黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任清單》，并嚴(yán)格對照清單落實執(zhí)行。
(八)持續(xù)推進(jìn)機(jī)構(gòu)改革工作。
一是做好人員轉(zhuǎn)隸、職能設(shè)置、建章立制、依法行政、信息宣傳、預(yù)算管理、內(nèi)控管理、安全保密、信訪和檔案等各項工作并取得一定成效。二是在市直機(jī)關(guān)工委的指導(dǎo)下，成立了中共__市醫(yī)療保障局機(jī)關(guān)總支部委員會，明確了總支部書記和專職副書記，隨后又成立了中共__市醫(yī)療保障局機(jī)關(guān)支部委員會，為下一步更好開展黨建工作打下堅實的基礎(chǔ)。
三、困難和問題
(一)機(jī)構(gòu)改革工作方面。目前，__市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)還未成立，有關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦人員未完成劃轉(zhuǎn)，各項醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程還未理清，影響全局各項工作順利開展。且醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法隊伍人員相對缺乏，在一定程度上影響了我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的廣度及深度，亟待充實定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)稽查力量。
(二)機(jī)構(gòu)職能劃轉(zhuǎn)方面。深化機(jī)構(gòu)改革后，部分劃歸我局的職能尚未完全理順，職能劃轉(zhuǎn)后工作效能有待提升。如醫(yī)療救助職能劃轉(zhuǎn)至我局后，相關(guān)業(yè)務(wù)人員未同時轉(zhuǎn)隸，由于政策不熟悉，醫(yī)療保險醫(yī)療救助系統(tǒng)不兼容、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未成立、人員未到位等原因，導(dǎo)致工作開展存在較大困難。
(三)醫(yī)保信息化建設(shè)方面。一是目前全國或全區(qū)還未建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險保障信息結(jié)算平臺，未實現(xiàn)各部門參保人員基本信息融匯貫通，數(shù)據(jù)即時交互。二是因自治區(qū)尚未建立全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，各地市醫(yī)保經(jīng)辦工作存在較大的阻力。自2017年7月1日全區(qū)啟動實施廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策以來，隨著醫(yī)療保障及健康扶貧各項待遇政策的推進(jìn)，各地市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實有關(guān)政策過程中，涉及對現(xiàn)有醫(yī)保信息系統(tǒng)的改造量較大，由于政策調(diào)整頻繁、系統(tǒng)開發(fā)技術(shù)力量不足等原因?qū)е赂鞯厥型七M(jìn)系統(tǒng)改造進(jìn)度不一致，且統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各部門、跨統(tǒng)籌區(qū)各地市信息不互通，不利于醫(yī)療保障工作及健康扶貧保障工作在全區(qū)統(tǒng)一鋪開。
(四)醫(yī)?；疬\(yùn)行方面。近年來，由于醫(yī)保政策待遇的不斷提高，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的費(fèi)用支出越來越大，而各種醫(yī)療保險欺詐騙保的手段又不斷翻新，醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢嚴(yán)峻，導(dǎo)致醫(yī)?；鸫嬖诓煌潭鹊穆┒春腿笨冢龅絖_市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療基金收支平衡，壓力較大。今后，隨著醫(yī)保政策待遇的不斷提高，20__年起__市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支出壓力將逐步加大。
四、20__年重點(diǎn)工作計劃
(一)全力以赴做好醫(yī)保扶貧工作。進(jìn)一步完善優(yōu)化“基本醫(yī)保+大病保險+二次報銷+醫(yī)療救助+兜底保障”線上一站式即時結(jié)算;
優(yōu)化建檔立卡貧困人口參保人員門診特殊慢性病待遇服務(wù);
指導(dǎo)各縣區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定有效措施做好動態(tài)參保工作，確保實現(xiàn)建檔立卡貧困人口100%參保。
(二)推動我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)落地。利用2年時間，試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保基金信用體系建設(shè)取得顯著進(jìn)展，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗、模式和標(biāo)準(zhǔn)，推動我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作取得新突破。爭取在20__年底完成信用評價體系、信用管理制度制定、數(shù)據(jù)歸集整合、信用管理系統(tǒng)研發(fā)等工作，于20__年初開始試行。
(三)完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各項工作。一是盡快完成二層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的組建工作。按照機(jī)構(gòu)改革的工作部署，盡快推進(jìn)落實醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，完成醫(yī)保經(jīng)辦人員劃轉(zhuǎn)工作，確保各項醫(yī)療保障工作順暢實施。二是及時梳理醫(yī)保經(jīng)辦各項業(yè)務(wù)。認(rèn)真梳理并切實解決醫(yī)保經(jīng)辦窗口作風(fēng)的“難點(diǎn)”，全面梳理醫(yī)保各項業(yè)務(wù)，進(jìn)一步簡化辦事程序，優(yōu)化服務(wù)流程，促進(jìn)各項業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作科學(xué)化、精細(xì)化、規(guī)范化，切實提高醫(yī)保經(jīng)辦能力與服務(wù)水平。
(四)深化各項醫(yī)保重點(diǎn)改革任務(wù)。一是推動我市建立長期護(hù)理保險制度。經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)同意，我市已申報國家長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)城市。待國家同意作為試點(diǎn)城市后，牽頭起草我市貫徹落實長期護(hù)理保險的實施方案及相關(guān)配套文件并組織實施。二是繼續(xù)做好日間手術(shù)按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作和上林縣醫(yī)共體支付方式改革工作;
按照自治區(qū)部署，落實藥品集團(tuán)采購工作和疾病診斷相關(guān)分組(drg)付費(fèi)方式改革、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格管理等工作。
(五)加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)工作。一是優(yōu)化醫(yī)保智能監(jiān)控平臺系統(tǒng)。繼續(xù)完善監(jiān)控平臺系統(tǒng)審核功能，研究開發(fā)結(jié)算數(shù)據(jù)的及違規(guī)數(shù)據(jù)的分析篩選功能模塊，優(yōu)化事前事中審核系統(tǒng)監(jiān)控流程，擴(kuò)大事前事中監(jiān)控范圍，同時不斷完善醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中的三目錄數(shù)據(jù)庫及參保人員信息庫管理，實現(xiàn)對基本醫(yī)療保險費(fèi)用更深入的精細(xì)化管理，為規(guī)范醫(yī)療行為、防范社保欺詐、減少醫(yī)療費(fèi)用不合理支出、提高醫(yī)?；疬\(yùn)行效率等方面發(fā)揮積極作用。二是對標(biāo)自治區(qū)統(tǒng)一系統(tǒng)平臺。根據(jù)國家、自治區(qū)統(tǒng)一部署，按照自治區(qū)醫(yī)保局“數(shù)據(jù)大集中”的工作要求，整理我市醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)，推進(jìn)現(xiàn)有醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)向自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療保險服務(wù)信息系統(tǒng)的切換工作。
20__年全縣醫(yī)療保障工作的總體要求是:以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)、全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神以及來賓市醫(yī)療保障工作會議和自治縣“兩會”精神、堅持“千方百計?；?、始終做到可持續(xù)，回應(yīng)社會解民憂、敢于擔(dān)當(dāng)推改革”的主線，著力增強(qiáng)政策規(guī)范、提高資源利用效率、加強(qiáng)管理創(chuàng)新，進(jìn)一步完善制度、深化改革、強(qiáng)化管理、夯實基礎(chǔ)，解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感、安全感和滿意度、以優(yōu)異成績慶祝新中國成立70周年，為全面建成小康社會作出積極貢獻(xiàn)。
一、堅持全面從嚴(yán)治黨
一是深入貫徹執(zhí)行《關(guān)于新形勢下黨內(nèi)政治生活的若干難則》、《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》等黨內(nèi)法規(guī)。二是積板開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，持續(xù)開展“兩學(xué)一做”常態(tài)化教育。三是堅決執(zhí)行中央八項規(guī)定精神，馳而不息反“四風(fēng)”。四是嚴(yán)明紀(jì)律規(guī)矩，制定完善局機(jī)關(guān)、二層單位工作規(guī)則和制度，切實用制度管人管權(quán)管事，重點(diǎn)強(qiáng)化對資金密集、資源富集等關(guān)鍵崗位人員的教育和監(jiān)督。確保全縣醫(yī)療保障系統(tǒng)風(fēng)清氣正，努力樹立新部門、新系統(tǒng)的新形象。
二、切實強(qiáng)化基金監(jiān)管
強(qiáng)化基金監(jiān)管，將嚴(yán)厲打擊欺詐騙保作為今年首要的政治任務(wù)。一是加大違法違規(guī)行為打擊力度。開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面督查、針對薄弱環(huán)節(jié)開展專項治理，嚴(yán)厲打擊惡意欺詐騙保行為。按照自治區(qū)醫(yī)保局日前下發(fā)的《20__年打擊欺詐騙保專項治理工作方案》要求，在20__年6月—9月期間實現(xiàn)轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)場檢查全覆蓋。二是加強(qiáng)基金監(jiān)管機(jī)制建設(shè)。參照自治區(qū)的做法，擬制定出臺舉報獎勵具體實施辦法，以及舉報線索受理、交辦、查處、反饋、歸檔等工作流程和工作機(jī)制;
建立行政、經(jīng)辦、社會三方監(jiān)督體系，通過智能監(jiān)控、現(xiàn)場檢查、投訴舉報、社會監(jiān)管、媒體曝光等多種手段開展基金監(jiān)管工作。三是增強(qiáng)基金監(jiān)管手段。按照自治區(qū)要求，積極建立智能監(jiān)控平臺，規(guī)范業(yè)務(wù)系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)，讓智能監(jiān)控系統(tǒng)通過標(biāo)準(zhǔn)接口接入各層級業(yè)務(wù)經(jīng)辦，充分發(fā)揮智能監(jiān)控的監(jiān)管作用。
三、進(jìn)一步定善制度體系
一是進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險制度。認(rèn)真貫徹執(zhí)行全區(qū)統(tǒng)一的職工基本醫(yī)保繳費(fèi)、待遇等政策，統(tǒng)一職工門診特殊慢性病病種和用藥范圍，做好職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。二是完善醫(yī)療救助制度和體系建設(shè)，增強(qiáng)托底保障水平。三是進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。四是按照上級統(tǒng)一部署，平穩(wěn)實施、推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并工作。
四、扎實做好醫(yī)保扶貧工作
深入貫徹落實《廣西醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案(20__-20__年》，確保各項任務(wù)目標(biāo)實現(xiàn)和政策措施落地，確保符合條件的建立卡貧困人口全部的入基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療教助的覆蓋范圍，扎實做好醫(yī)保扶貧工作。認(rèn)真抓好上級關(guān)于扶貧領(lǐng)域?qū)ｍ椦膊旆答佉庖姷恼穆鋵嵐ぷ鳌?/p>
五、完善籌資機(jī)制和保障政策
按照自治區(qū)的統(tǒng)一部署，建立基本醫(yī)療保障待遇清單制度，明確“?；尽钡膬?nèi)涵、待遇調(diào)整的邊界、政策調(diào)整的權(quán)限等內(nèi)容。按照來賓市醫(yī)保局的部署，積極穩(wěn)妥提高基金統(tǒng)籌層次，配合做實基金市級統(tǒng)籌，確?；鹂沙掷m(xù)。
六、推進(jìn)醫(yī)藥價格招標(biāo)采購工作
一是重整醫(yī)藥價格常規(guī)業(yè)務(wù)體系。包括推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范，建立醫(yī)藥價格監(jiān)測、信息發(fā)布、統(tǒng)計分析報告機(jī)制，建立醫(yī)藥價格異常變化預(yù)警、聯(lián)動應(yīng)對機(jī)制等。二是整合完善招標(biāo)采購常規(guī)業(yè)務(wù)體系。推進(jìn)第三方藥品陽光采購平臺建設(shè)，發(fā)揮招采對藥品、醫(yī)用耗材降價的引導(dǎo)作用，減輕群眾負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；饓毫ΑＨ峭七M(jìn)藥品專項采購和集團(tuán)采購。落實藥品專項采購政策，促進(jìn)降價，減輕群眾負(fù)擔(dān);組織開展藥品集團(tuán)采購，降低藥品虛高價格，努力緩解“看病貴”問題。四是組織開展醫(yī)用耗材陽光采購，降低醫(yī)用耗材特別是高值醫(yī)用耗材價格。五是加強(qiáng)醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購事中事后監(jiān)管。組織藥品、醫(yī)療服務(wù)價格以及藥品和醫(yī)用耗材集中采購負(fù)責(zé)人員進(jìn)行醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購政策宣傳，嚴(yán)明工作和廉政紀(jì)律，打擊商業(yè)賄賂及價格壟斷行為。
七、繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革
深入貫徹落實《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》(桂政辦發(fā)〔2017〕138號)，全面推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。按照自治區(qū)的部署，積極推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)工作，提高基金使用效率。
八、深化醫(yī)療服務(wù)價格改革
一是根據(jù)自治區(qū)部署要求，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”要求，調(diào)整理順部分醫(yī)療服務(wù)價和理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。二是評估前期建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整工作成效，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)價格政策評估，深入推進(jìn)分級診療制度建設(shè)、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的互聯(lián)共享。三是配合調(diào)整完善醫(yī)保藥品目錄，健全診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理辦法。加強(qiáng)醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項目調(diào)整后醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)變化的分析研判，在確保醫(yī)保基金承受許可范圍內(nèi)，不斷滿足參保群眾和臨床治療對提高保障水平的需求。
九、做好異地就醫(yī)直接結(jié)算工作
不斷完善異地就醫(yī)管理辦法，落實“三個一批”要求，實現(xiàn)兩類人員全覆蓋，進(jìn)一步擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，完善異地就醫(yī)清算信息系統(tǒng)，將異地就醫(yī)全面納入就醫(yī)地協(xié)議管理和智能監(jiān)控范圍。
十、提升管理服務(wù)水平
一是確保經(jīng)辦管理工作和隊伍的穩(wěn)定，保證經(jīng)辦管理服務(wù)正常有序開展。厘清稅務(wù)部門和經(jīng)辦部門職責(zé)邊界，配合稅務(wù)部門做好醫(yī)療(生育)保險征管職責(zé)劃轉(zhuǎn)工作。二是持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，進(jìn)一步簡化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理流程，優(yōu)化結(jié)算方式。推進(jìn)基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。推行“一窗通辦”“一網(wǎng)通辦”，簡化證明和備案手續(xù)，基本實現(xiàn)信息“多跑路”，群眾辦事“少跑腿”。三是持續(xù)加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，優(yōu)化行政審批和公共服務(wù)事項申報、審批、公布等工作流程，統(tǒng)一辦事標(biāo)準(zhǔn)，著力解決群眾反映的醫(yī)療保障領(lǐng)域辦事堵點(diǎn)問題。
十一、加強(qiáng)信息化建設(shè)和做好輿論宣傳工作
配合做好醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化信息化對醫(yī)保運(yùn)行、管理、服務(wù)的支撐功能。維護(hù)網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全。協(xié)助開展建立醫(yī)療服務(wù)項目統(tǒng)一信息編碼和標(biāo)準(zhǔn)庫數(shù)據(jù)工作。圍繞醫(yī)療保障重點(diǎn)改革、重大政策、重要工作開展積極的宣傳工作。依托縣融媒體中心、縣電視臺等，發(fā)出醫(yī)保聲音，講好醫(yī)保故事。加大政策法規(guī)、典型經(jīng)驗、改革成效的解讀和宣傳力度。
十二、加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)人才隊伍建設(shè)
采取多種形式，加強(qiáng)對全縣醫(yī)療保障系統(tǒng)干部職工的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。積板開展“改進(jìn)作風(fēng)、優(yōu)化服務(wù)、提升效能”專項活動，進(jìn)一步提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和效率。以提升醫(yī)療保障能力素質(zhì)和專業(yè)水平為重點(diǎn)，狠抓干部隊伍建設(shè)，為全縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供堅實的人才支撐。
20__年是__縣醫(yī)療保障局掛牌成立開局之年，我局始終堅持對照省、市、縣工作部署，落細(xì)落實民生實事要求，扎實做好醫(yī)保領(lǐng)域各項工作，同時進(jìn)一步深化“三服務(wù)”活動，扎實開展“不忘初心牢記使命”主題教育活動，以不斷滿足人民日益增長的美好生活需要。
一、以履職盡責(zé)為基點(diǎn)，為民服務(wù)顯作風(fēng)。
(一)緊盯第一目標(biāo)，確保改革進(jìn)度
我局于今年1月正式掛牌成立，在機(jī)構(gòu)改革運(yùn)行初期，我局嚴(yán)格按照機(jī)構(gòu)改革“不立不破、先立后破”的要求，立穩(wěn)求快，按時按質(zhì)完成改革任務(wù)，實現(xiàn)平穩(wěn)有序推進(jìn)機(jī)構(gòu)改革。目前共有正式編制31名，其中行政編制9名，事業(yè)編制22名，中層職數(shù)10名，內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)三個，下設(shè)事業(yè)單位三個中心。
20__年1-12月醫(yī)?；鹂偸杖霝?87616萬元，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險收入84417萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險收入97638萬元。醫(yī)?；鸫鲋С?30865萬元，其中：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鹄塾嬛С?3432萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金累計支出71671萬元。同時完成住院費(fèi)用結(jié)算141751人次，門診費(fèi)用結(jié)算895.1萬人次。完成生育保險基金支付2682筆，支付金額4036.53萬元。窗口完成各類業(yè)務(wù)受理共計32851件。實施醫(yī)療救助35579人次，已支付救助金額7278.46萬元。全縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上藥品采購入庫金額42300.87萬元。
(二)牢記第一要務(wù)，抓牢重點(diǎn)工作
一是全面落實提升參保率。全縣共動員73.8萬人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，個人自籌資金2.1億元。我縣戶籍人口基本醫(yī)療保險參保總數(shù)為98.6萬人，參保率達(dá)99.81%。二是制度政策實現(xiàn)縱向統(tǒng)一。于20__年6月28日出臺了《__縣全民基本醫(yī)療保險辦法》。三是大病保障實現(xiàn)全市統(tǒng)管。從籌資水平、財政補(bǔ)助、下降起付線、上調(diào)封頂線及報銷比例均做到縱向統(tǒng)一。四是建立健全慢病門診制度。將14種慢性病納入城鄉(xiāng)居民門診規(guī)定病種范圍;
放寬配藥時限至12周;
開通全縣73家定點(diǎn)藥店刷卡功能;
選定23家連鎖藥店第三方配送、設(shè)立7個藥品配送服務(wù)站。五是drgs改革順利推進(jìn)。按市統(tǒng)一時間節(jié)點(diǎn)要求，同步完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)接口改造，病案、結(jié)算數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化任務(wù)和縣疾病分組范圍，并出臺《__縣基本醫(yī)療保險總額付費(fèi)暫行辦法》。六是聯(lián)動改革騰空間。嚴(yán)格貫徹落實《溫州市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格市縣統(tǒng)籌聯(lián)動調(diào)整方案》。
(三)履行第一職責(zé)，保障基金安全
一是從“嚴(yán)”字入手，深化專項檢查。我局對全縣68家定點(diǎn)零售藥店開展了地毯式考核檢查，并參與市專項交叉檢查工作。全年終止協(xié)議1家，暫停服務(wù)協(xié)議10家，責(zé)令整改17家，向省、市醫(yī)保局上報6份要情報告，完成12家新申請定點(diǎn)的零售藥店進(jìn)行實地評估，確認(rèn)新增定點(diǎn)5家，對全縣33家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專項檢查。二是從“廣”處著力，強(qiáng)化集中宣傳。全方位廣泛開展“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月系列活動。以張貼宣傳材料2000余份、周期性開展政策問答和解讀、所有106家兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)電子顯示屏滾動播放宣傳標(biāo)語和動漫宣傳片、公共場所掛橫幅標(biāo)語，確保宣傳“不留死角”，宣傳進(jìn)萬家。三是從“專”上立足，優(yōu)化規(guī)范培訓(xùn)。先后6次召集“兩定”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法人代表、營業(yè)員參加專項治理動員和部署大會、業(yè)務(wù)培訓(xùn)會。通過350余人次的集中培訓(xùn)交流，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的法制意識，提高自身道德素養(yǎng)，在法理和道德層面上形成“雙保險”。
(四)踐行第一宗旨，深化為民服務(wù)
一是持續(xù)發(fā)力“跑改”打通堵點(diǎn)。對現(xiàn)有醫(yī)保11個主項、34個子項的辦事流程進(jìn)行重新梳理整合重構(gòu)，在“一窗受理、集成服務(wù)”上持續(xù)加力，開通特殊人群“綠色通道”、醫(yī)療救助專窗。依靠信息力量，讓數(shù)據(jù)多跑路，完成醫(yī)保證歷電子化、醫(yī)保業(yè)務(wù)“掌上辦”、門診慢性病藥店刷卡、長三角一體化門診就醫(yī)直接結(jié)算、醫(yī)療救助一站式結(jié)算，完成出生一件事、身后一件事、退休一件事、優(yōu)撫一件事、就醫(yī)一件事等事項聯(lián)辦。二是服務(wù)延伸基層聚焦熱點(diǎn)。通過事項前移、事項下沉、權(quán)限下放鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)基層服務(wù)平臺、各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、銀行合作網(wǎng)點(diǎn)，形成縣、鎮(zhèn)、社區(qū)三級醫(yī)保綜合服務(wù)網(wǎng)，達(dá)到民生小事直接辦、復(fù)雜事項流轉(zhuǎn)辦，真正打通“最后一公里”。實現(xiàn)便民服務(wù)基層辦、民生事項“一證辦”、就醫(yī)管理醫(yī)院辦、留觀、外傷“刷卡辦”、醫(yī)銀合作網(wǎng)點(diǎn)辦、便民服務(wù)基層辦等。四是修改救助辦法解決痛點(diǎn)。通過修改《__縣醫(yī)療救助辦法》進(jìn)一步明確醫(yī)療救助受益群體，擴(kuò)展醫(yī)療救助途徑，提高醫(yī)療救助待遇，實現(xiàn)貧困人口大病保險起付線降低50%，醫(yī)療救助待遇分段提高，實施醫(yī)療救助“一站式結(jié)算”，醫(yī)保窗口報銷“一次性申請，一站式支付”。切實讓醫(yī)療救助體現(xiàn)在“精”上，落實到“準(zhǔn)”上。目前共救助17468人次，救助金額4364萬元。
二、以制度建設(shè)為保障，完善制度強(qiáng)四風(fēng)。
嚴(yán)格對照“三定”規(guī)定，全面梳理職權(quán)職責(zé)和工作事項，逐一排查分析潛伏在人事考察、基金運(yùn)行、物資采購、協(xié)議管理等各個崗位的風(fēng)險，讓潛在風(fēng)險化為現(xiàn)實敬畏，讓權(quán)力在公眾的聚焦下運(yùn)行。持續(xù)強(qiáng)化內(nèi)控制度建設(shè)，制訂和完善了《“兩定”機(jī)構(gòu)協(xié)議管理》文本，出臺了《縣醫(yī)療保障局內(nèi)部管理制度》、《縣醫(yī)療保障局財務(wù)管理制度》、《醫(yī)?；饍?nèi)控管理制度》，修改和完善了《__縣醫(yī)療救助辦法》，進(jìn)一步厘清了制度設(shè)計上存在的模糊地帶，有效堵塞了工作運(yùn)行中可能存在的廉政漏洞，切實防范了具體操作中可能存在的廉政風(fēng)險。始終以萬無一失的審慎和一失萬無的敬畏，全面落實黨組定期聽取科室工作開展情況匯報制度，嚴(yán)控工作中出現(xiàn)的不足和紕漏，做到不失小節(jié)，方成大節(jié)。
三、以政治建設(shè)為引領(lǐng)，落實責(zé)任抓黨風(fēng)。
四、以理論學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)，筑牢信仰優(yōu)學(xué)風(fēng)。
深入推進(jìn)“不忘初心、牢記使命”主題教育活動，以持之以恒的決心、堅定不移的毅力打好主題教育的“持久戰(zhàn)”。一是狠抓學(xué)習(xí)有“實勁”。夯實思想基礎(chǔ)，打?qū)嵗碚摶A(chǔ)，落實創(chuàng)新學(xué)習(xí)。開展形式靈活的學(xué)習(xí)活動，將主題教育精神內(nèi)化于心、外化于行。以微黨課、演講、視頻學(xué)習(xí)、座談會等方式開展學(xué)習(xí)16次。二是真抓自省有“狠勁”。狠察業(yè)務(wù)問題，狠推落實整改。通過開門納諫意見征集會、座談會、親自走訪、新媒體征集等形式，收集梳理整改意見20余條，完成30余項民生小事。三是善抓調(diào)研有“巧勁”。巧選調(diào)研專題，巧做基層調(diào)研，巧破調(diào)研難題。著力研究解決調(diào)研難題的實招，例如建立外傷報銷的定期復(fù)核機(jī)制以解決外傷重復(fù)報銷問題，推行drgs支付改革以解決基金支出倒掛問題等，形成調(diào)研文章3篇。四是嚴(yán)抓整改有“韌勁”。樹立堅韌整改原則，打造強(qiáng)韌整改隊伍，突出剛韌整改效果。制定專項整治方案及計劃書，成立專項整治小組，明確整改時限。落實指導(dǎo)組反饋意見3項，開展整改“9+4”專項行動兩次，集中整治8個問題。如針對部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)反映的山區(qū)定點(diǎn)藥店少，購藥困難、報銷不便等問題，上門指導(dǎo)協(xié)助擬申請定點(diǎn)的藥店整改達(dá)標(biāo)，合理整合審核流程，10月底已完成整改，為山區(qū)患者帶去便利。
五、以增進(jìn)福祉為重點(diǎn)，提升五度迎春風(fēng)
20__年，我局將繼續(xù)堅持保障基本、促進(jìn)公平、穩(wěn)健持續(xù)的原則，加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。進(jìn)一步滿足人民群眾在醫(yī)療保障領(lǐng)域日益增長的美好生活需要，推動醫(yī)保事業(yè)在新時代全面深化改革、實現(xiàn)高質(zhì)量轉(zhuǎn)變。
(一)提升醫(yī)保待遇健全度
在確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行的基礎(chǔ)上，重視醫(yī)保費(fèi)率調(diào)整，加強(qiáng)20__年基本醫(yī)療保險參保工作，廣泛宣傳政策，加強(qiáng)各地動員，強(qiáng)化資金籌措，高標(biāo)準(zhǔn)完成這一惠民工程。加強(qiáng)復(fù)核多元化醫(yī)保支付方式建設(shè)，引導(dǎo)我縣醫(yī)共體合理診療、主動控費(fèi)。充分考慮參保群眾日益增長的對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求與我縣目前醫(yī)療水平整體水平偏弱的矛盾，研究確定合理的醫(yī)保待遇水平。引導(dǎo)參保群眾在縣域內(nèi)就診，逐步形成“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的良性就醫(yī)秩序。
(二)提升基金管理精細(xì)度
嚴(yán)格嚴(yán)謹(jǐn)嚴(yán)守基金審核工作要求，強(qiáng)化規(guī)范財會工作流程，加強(qiáng)基金審核和監(jiān)督，加強(qiáng)基金支付信息化建設(shè)，加強(qiáng)信息系統(tǒng)維護(hù)升級，確?；鹦畔⒌恼鎸崱⒑戏?、準(zhǔn)確、完整，做好兩定機(jī)構(gòu)的基金支付把控，牢牢把握住基金支出的“閥門”作用。完善基金運(yùn)行和風(fēng)險防控機(jī)制，強(qiáng)化風(fēng)險防范，做好對基金管理薄弱環(huán)節(jié)和漏洞的自查自糾，避免基金損失，防范于未然。
(三)提升醫(yī)療扶貧精準(zhǔn)度
“兩不愁三保障”是貧困人口脫貧的基本要求和核心指標(biāo)。為做到讓貧困戶看病再無后顧之憂，在確保醫(yī)療救助資金運(yùn)行平穩(wěn)情況下，合理提高年度救助限額。加強(qiáng)主動救助，擴(kuò)大政策宣傳，重點(diǎn)聚焦深度貧困地區(qū)和特殊貧困人口，鞏固完善大病保險傾斜支付政策。對救助后個人及家庭自付醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的，進(jìn)一步加大救助力度，并適當(dāng)拓展救助范圍。努力做好跨地區(qū)醫(yī)療救助結(jié)算服務(wù)。開展醫(yī)保扶貧領(lǐng)域過度醫(yī)療等問題專項整治。
(四)提升基金監(jiān)管首位度
我局在繼續(xù)開展定點(diǎn)藥店監(jiān)察的基礎(chǔ)上，繼續(xù)加強(qiáng)基金監(jiān)管力度，持續(xù)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，深入開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管三年行動計劃。進(jìn)一步完善基金監(jiān)管機(jī)制，健全日常檢查、專項行動、突擊核查相結(jié)合的巡查機(jī)制，并聯(lián)合市場監(jiān)管、衛(wèi)健等部門開展對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項行動，運(yùn)用賬面排查和抽樣調(diào)查，智能網(wǎng)絡(luò)稽查和實地核查等方式，實現(xiàn)兩定機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋。強(qiáng)化醫(yī)療保險內(nèi)部控制制度建設(shè)，加強(qiáng)自查自糾，確保基金運(yùn)行安全。
(五)提升“跑改”工作滿意度
以實現(xiàn)所有醫(yī)保事項最多“一次跑”，相關(guān)事項“不用跑”，更多事項“零跑腿”為目標(biāo)，大力提升“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！彼剑訌?qiáng)對醫(yī)保服務(wù)信息系統(tǒng)基礎(chǔ)建設(shè)和運(yùn)維升級，深入推進(jìn)全流程網(wǎng)上辦理，推進(jìn)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，加快建設(shè)信息配套改造任務(wù)，加強(qiáng)建設(shè)“智慧醫(yī)?！?，聚焦“掌上辦事”，實現(xiàn)更多事項“就近跑一次”“一次也不跑”。最大限度增加人民群眾的獲得感和滿意度。
根據(jù)省、市醫(yī)保局工作部署和縣委、縣政府的工作安排，我縣醫(yī)療保障工作呈現(xiàn)平穩(wěn)健康發(fā)展態(tài)勢，以城鄉(xiāng)居民、職工基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、大病保險、工傷、生育等擴(kuò)面參保及基金征繳和政策補(bǔ)償為核心，以強(qiáng)化落實醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作為抓手，以惠及百姓、創(chuàng)新服務(wù)為重點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)我縣職工醫(yī)保工作健康平穩(wěn)運(yùn)行，現(xiàn)將20__年各項業(yè)務(wù)工作開展情況總結(jié)如下：
一、20__年參保資金完成及運(yùn)行情況
1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。本年年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療參保人口為1124519人，參合率為107.71%;
按人均740元標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)籌集83214.41萬元，實際籌集86289.25萬元，其中：中央補(bǔ)助資金實際到位48320.00萬元，省級補(bǔ)助資金實際到位11711.00萬元，參合農(nóng)民個人自付21390.07萬元，民政部門為救助對象代繳2160.86萬元，衛(wèi)計部門為救助對象代繳1039.24萬元，殘聯(lián)代繳149.25萬元，利息收入1518.83萬元。全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金累計支出63769.36萬元(其中含大病保險5615.06萬元)，當(dāng)年資金結(jié)余率為23.37%，累計資金結(jié)余率為46.30%。
2.大病保險。本年累計補(bǔ)償10776人次，補(bǔ)償金額5615.06萬元。其中;
貧困人口6895人次，補(bǔ)償金額1884.09萬元。
3.醫(yī)療救助。本年醫(yī)療救助受益71449人次，支出1998.83萬元。
4.健康脫貧。本年“三保障一兜底一補(bǔ)充”共計支出14582.90萬元，其中新農(nóng)合基金支出10159.92萬元，大病保險1233.79萬元，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助1254.01萬元，“351”補(bǔ)償785.13萬元，“180”補(bǔ)償1150.05萬元。
5.職工基本醫(yī)療保險。本年參保人數(shù)為37600人，實際征收醫(yī)療保險基金7285萬元支出醫(yī)療保險基金6228萬元。
6.工傷保險。本年參保人數(shù)為31000人，實際征收工傷保險基金371萬元，支出工傷保險基金117萬元。
7.生育保險。本年參保人數(shù)為24981人，際征收生育保險基金320萬元，支出生育保險基金277萬元。
8.離休干部醫(yī)藥費(fèi)。離休干部醫(yī)藥費(fèi)收入200萬元，支出182萬元。
二、20__年醫(yī)療保障工作開展情況
(一)開展打擊欺詐騙保宣傳月活動
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，20__年4月，__縣開展“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動。
1、召開宣傳月啟動大會。在縣政府組織啟動儀式上，醫(yī)保工作人員開展與市民面對面交流，通過發(fā)放宣傳單、展板、播放專題動漫等形式向群眾宣傳解讀醫(yī)?；鸱煞ㄒ?guī)和政策。
2、全方位宣傳法律法規(guī)。暢通各級醫(yī)保部門舉報投訴渠道。明確舉報獎勵辦法，發(fā)動一場打擊欺詐騙保的“人民戰(zhàn)爭”?？h醫(yī)保局、縣25家公立醫(yī)院，8家民營醫(yī)院，352個村級衛(wèi)生室結(jié)報點(diǎn)張貼“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”宣傳海報、led屏、宣傳標(biāo)語等方式公布有獎舉報電話，全方面、無死角動員宣傳。
3、發(fā)布打擊欺詐騙保專項行動成果。曝光欺詐騙保典型案件。縣醫(yī)保局組織稽查人員，分組對全縣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，部分村室、藥房開展專項檢查，對發(fā)現(xiàn)存在欺詐騙保行為的，每周集中通報一次，并依法依規(guī)嚴(yán)懲不法分子。
4、引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)行業(yè)自律。通過簽訂“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全責(zé)任書”，建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)守法誠信、自覺提供規(guī)范的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)建“不敢騙、不想騙”的社會氛圍，以此形成深化打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，在全社會營護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍
(二)、持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾砉ぷ?，確保醫(yī)保基金規(guī)范合理使用。
1.啟用全省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！叭竽夸洝?。20__年1月1日起,根據(jù)全省統(tǒng)一部署要求，我縣全面啟用統(tǒng)一《藥品和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》,嚴(yán)格遵循異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報技術(shù)規(guī)范，按照統(tǒng)一時間節(jié)點(diǎn)要求按時完成異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報工作，努力提高_(dá)_縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作順利整合和實施，進(jìn)一步提高服務(wù)群眾能力，提升參保群眾的滿意度。
2.繼續(xù)推進(jìn)按病種付費(fèi)支付方式改革。根據(jù)縣級公立醫(yī)院臨床路徑管理病種按病種付費(fèi)實施要求，繼續(xù)推進(jìn)對163種病進(jìn)行定價，實行實時動態(tài)監(jiān)控、動態(tài)管理，同時加大對串換診斷、分解費(fèi)用、分解住院等按病種付費(fèi)違規(guī)行為，嚴(yán)格執(zhí)行違規(guī)病例補(bǔ)償費(fèi)用核減規(guī)定。
3.加大檢查力度，杜絕冒名頂替、掛床住院現(xiàn)象。自醫(yī)保局成立以來，在醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)開展各類基金檢查工作，配合省、市醫(yī)保局開展飛行檢查，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，并通過醫(yī)保系統(tǒng)實時監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題及時核查并處理。按期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂服務(wù)協(xié)議。對問題突出的重點(diǎn)醫(yī)院、重點(diǎn)科室及藥店進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，通過監(jiān)管規(guī)范服務(wù)行為，確保醫(yī)療保險基金安全有效運(yùn)行。自醫(yī)保局成立以來，共受理舉報64次，檢查49次，追回基金605.37萬元，行政處罰53.7465萬元，移送公安機(jī)關(guān)10個案件。
4.開展“兩定機(jī)構(gòu)”年度考核工作。年初對“兩定機(jī)構(gòu)”開展20__年醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行情況年度考核，嚴(yán)格按照考核辦法實施此項工作，并把考核結(jié)果及時進(jìn)行通報。強(qiáng)化內(nèi)控機(jī)制建設(shè)，優(yōu)化經(jīng)辦流程，完善內(nèi)控制度，陽光操作，規(guī)范運(yùn)行。與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)協(xié)議書，6月6日，在縣醫(yī)保局組織下，縣新農(nóng)合管理中心主任與全縣3家縣級公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、25家鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、8家民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人簽訂《宿州市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，協(xié)議共八章六十一條：從依法依規(guī)、范圍對象、雙方權(quán)利和義務(wù)、醫(yī)保宣傳、醫(yī)保醫(yī)師動態(tài)管理、審核監(jiān)督、診療服務(wù)、藥品和醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管、信息系統(tǒng)、違約責(zé)任、協(xié)議終止等方面進(jìn)行細(xì)化、規(guī)范化管理，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人要履職盡責(zé)，在安排部署日常醫(yī)療服務(wù)過程中不折不扣貫徹落實下去，不觸醫(yī)保紅線，不碰醫(yī)保底線。
(三)、加強(qiáng)制度建設(shè)，努力提高工作效能。
1.建立工作績效考核機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)職工隊伍思想作風(fēng)建設(shè)。激發(fā)和調(diào)動廣大干部職工的工作積極性。嚴(yán)格履行中心內(nèi)部職責(zé)：責(zé)任追究制、首問責(zé)任制、ab崗工作制、限時辦結(jié)制和一次性告知制等。規(guī)范業(yè)務(wù)操作，對違反有關(guān)制度規(guī)定、違規(guī)操作和投訴舉報堅決實行責(zé)任追究。
2、加大政策宣傳力度，將宣傳工作常態(tài)化。一是加強(qiáng)對非公有制企業(yè)和靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險的宣傳，增強(qiáng)企業(yè)法人代表和員工參保的意識。二是加強(qiáng)對制造業(yè)、建筑業(yè)等高風(fēng)險行業(yè)工傷保險宣傳，促使用人單位為農(nóng)民工繳納工傷保險，維護(hù)農(nóng)民工合法權(quán)益。
3、加大對各項保險基金征收力度。加強(qiáng)對財政全額撥款單位繳費(fèi)基數(shù)核定工作。積極與地稅部門配合，及時掌握各單位繳費(fèi)信息，催促欠費(fèi)單位按時足額繳費(fèi)，確保各項基金征收及時到位，保障參保人員按時享受各項保險待遇。
4、全面落實跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策。深入推進(jìn)簡化異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案流程，按上級行政管理部門要求，嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療保障部門新政策、新規(guī)范、新精神。
5.完善新兒生落地繳費(fèi)參保政策
根據(jù)省政府20__年度新生兒實行“落地繳費(fèi)參?！惫ぷ鞯囊?，凡我縣20__年度新出生的嬰兒，自4月1日起，由縣稅務(wù)局委托各鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所統(tǒng)一征收參?？睿律鷥罕O(jiān)護(hù)人在新生兒出生3個月內(nèi)主動到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所繳費(fèi)參保，繳費(fèi)后由縣新農(nóng)合管理中心與稅務(wù)對接，提高信息錄入效率，受到群眾好評。
6.做好2014、2015年度已脫貧戶參保工作
根據(jù)省委扶貧整改反饋要求，經(jīng)統(tǒng)計符合條件未參保3960人，通過縣政府牽頭，在縣醫(yī)保局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的配合下，已完成3946人參保工作，切實保障已脫貧戶醫(yī)療保障利益，減少因病返貧現(xiàn)象。
7.規(guī)范慢性病管理及證書發(fā)放。5月底，縣醫(yī)保局完成對全縣貧困戶不符合發(fā)放慢性病證收回工作。6月初，縣新農(nóng)合管理中心對全縣貧困人口符合慢性病的，提供縣二級公立醫(yī)院證明材料，重新申請慢性病，符合條件的發(fā)放全新《__縣城鄉(xiāng)居民慢性病證》，進(jìn)一步規(guī)范了慢性病管理。
8.做好20__年各項基金和費(fèi)用征繳工作。自20__年9月全縣啟動20__年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資工作，縣醫(yī)保局積極配合稅務(wù)、財政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門做好籌資宣傳工作，制訂醫(yī)保政策宣傳單，發(fā)放到城鄉(xiāng)群眾手中，積極完善全市統(tǒng)一參保信息系統(tǒng)，規(guī)范管理。
(四)、深入開展關(guān)于“不忘初心，牢記使命”主題教育活動。嚴(yán)格按照習(xí)近平總書記新時代中國特色社會主義精神，根據(jù)中央及省市縣各級政府的要求，開展“不忘初心，牢記使命”主題教育活動。繼續(xù)落實好中心包保人員扶貧包保責(zé)任，認(rèn)真履行幫扶職責(zé)，落實好扶貧包保各項任務(wù)。
三、20__年工作計劃及下一步打算
(一)全面實施涉及民生工程，確保按序時進(jìn)度推進(jìn)
實施“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”、“大病保險”、“醫(yī)療救助”和“351、180”健康脫貧工程四項民生工程，每月按要求按計劃推進(jìn)落實，及時上報實施進(jìn)度。
(二)繼續(xù)做好醫(yī)療保障脫貧攻堅工作
加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)保資金征繳，確保貧困人口全部參加醫(yī)保;
加強(qiáng)基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障，使常見病、慢性病及時得到治療;
加大醫(yī)療救助力度，確保群眾得了大病、重病后仍能得到基本生活保障。
(三)繼續(xù)強(qiáng)化基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保違法行為
以全省開展“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”宣傳月活動為契機(jī)，掀起全面監(jiān)管醫(yī)療保障基金的新高潮。繼續(xù)加大將對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期不定期開展稽查、審核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為嚴(yán)肅處理，按規(guī)定予以處罰，對涉及違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人移交紀(jì)檢監(jiān)察部門、主管部門予以問責(zé);
涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
(四)完善醫(yī)保的職能與職責(zé)，穩(wěn)步推進(jìn)、穩(wěn)中提升
目前醫(yī)療保障實施，仍有許多工作及職能需要與相關(guān)單位對接、結(jié)轉(zhuǎn)、并存發(fā)展，為確保醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展，在整合、完善的基礎(chǔ)上，還應(yīng)在以下幾方面強(qiáng)化運(yùn)行和管理：一是完善內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，做到職能和責(zé)任明確，細(xì)化工作流程，統(tǒng)籌管理;
二是提升醫(yī)保經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)能力、重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)保管理知識的培訓(xùn)和廉潔從業(yè)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，做到嚴(yán)謹(jǐn)執(zhí)法、公正執(zhí)法，堅決杜絕“監(jiān)守自盜”行為;
三是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)能力、服務(wù)費(fèi)用、信息系統(tǒng)建設(shè)、患者就診流程、基金使用上全面強(qiáng)化管理，提高參保群眾滿意度。
(五)配合推進(jìn)緊密型醫(yī)共體的實施，強(qiáng)化醫(yī)?；楸O(jiān)管職能
(六)持續(xù)做好醫(yī)保各項工作。推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的落實。持續(xù)做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、工傷、生育各類待遇審核工作。繼續(xù)做好職工三險參保繳費(fèi)工作。規(guī)范離休干部醫(yī)藥費(fèi)管理工作。繼續(xù)做好企業(yè)和自收自支單位繳費(fèi)基數(shù)核定工作。加強(qiáng)參保單位及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員的有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程辦理。
按照上級要求做好“不忘初心、牢記使命”主題教育學(xué)習(xí)活動，繼續(xù)嚴(yán)格落實脫貧攻堅各項包保責(zé)任，中心包保人員要嚴(yán)格要求自己，做好縣委縣政府安排的各項扶貧任務(wù)。按序時進(jìn)度推進(jìn)醫(yī)共體改革，全面強(qiáng)化基金監(jiān)管工作，切實保障全縣百萬參保群眾就醫(yī)利益不減少，確保下一年度籌資工作順利實施。
根據(jù)國家、省市機(jī)構(gòu)改革要求，今年3月15日__區(qū)醫(yī)療保障局掛牌成立。自成立以來，在區(qū)委區(qū)政府的高度重視和正確領(lǐng)導(dǎo)下，在上級業(yè)務(wù)主管部門的關(guān)心指導(dǎo)下，區(qū)醫(yī)療保障局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實中央和省市區(qū)醫(yī)療保障工作的一系列決策部署，按照年度工作安排，堅持以保障人民群眾利益為核心，以確保醫(yī)?；鸢踩珵橹攸c(diǎn)，以強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管為舉措，圍繞中心，服務(wù)大局，理清思路，突出重點(diǎn)，深化改革，攻堅克難，順利完成了上半年年度階段性工作任務(wù)，有效緩解全區(qū)參保群眾“看病難、看病貴”問題，進(jìn)一步提高了全區(qū)參保居民的獲得感和滿意度?，F(xiàn)就有關(guān)情況總結(jié)匯報如下。
一、主要工作情況
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保運(yùn)行正常
2019年1月1日起執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》。基本醫(yī)保準(zhǔn)予支付費(fèi)用的藥品共2885個，包括西藥1519個、中成藥1366個、中成藥1366個(含民族藥102個)。7月1日起執(zhí)行__市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案。實現(xiàn)全市同一補(bǔ)償待遇。
1、參保情況
截止2019年12月全區(qū)實際參保人數(shù)為591343人，覆蓋我區(qū)城鄉(xiāng)人口666559人，其中已參加職工醫(yī)療保險人數(shù)為73969人，應(yīng)參合人口數(shù)為592590人，2019年__區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保率99.79%。
2、基金籌集情況
按照人均籌資740元的標(biāo)準(zhǔn)計算，2019年全區(qū)應(yīng)籌集資金總額為43759.38萬元。截止2019年9月底實際已籌集城鄉(xiāng)醫(yī)保基金43194.25萬元，其中：中央財政到位18365萬元，省級財政到位9154萬元，區(qū)級財政到位3068.56萬元。參保個人繳費(fèi)12889.97萬元(含民政、衛(wèi)生、殘聯(lián)、扶貧等代繳年度參保資金)。
3、基金支出及補(bǔ)償受益基本情況
2019年1-12月份，全區(qū)參保居民實際受益74.78萬人次，受益金額41939.3萬元(不含商業(yè)保險公司承辦的大病保險)，其中，普通門診補(bǔ)償501070人次，受益金額1863.63萬元;
慢性病門診補(bǔ)償160848人次，受益金額4999.76萬元;
住院補(bǔ)償77868人次，受益金額32958.32萬元(含按病種付費(fèi)重大基本補(bǔ)償26075人次，受益金額12428.55萬元);分娩定補(bǔ)4381人次，受益金額350.39萬元;無他方責(zé)任人意外傷害補(bǔ)償3722人次，受益金額1767.2萬元。
4、慢性病鑒定開展情況。2019年區(qū)醫(yī)療保障局共組織參保居民慢性病鑒定3次9022人，其中貧困人口慢性病鑒定3102人次，普通居民慢性病5920人次。
(二)城鄉(xiāng)居民大病保險保障有力
1、大病保險籌資情況
按照《關(guān)于印發(fā)__市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法的通知》(阜醫(yī)保發(fā)[2019]35號)文件要求，2019年我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險由中國人保健保險公司承辦，籌資標(biāo)準(zhǔn)在2018年的基礎(chǔ)上提高到65元，覆蓋我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所有參保人員。
2、大病保險補(bǔ)償支出情況
2019年我區(qū)大病保險補(bǔ)償18498人次，補(bǔ)償金額3435.75萬元，大病保險政策范圍支付比例達(dá)到68.5%(文件要求支付比例不低于60%)。按文件要求在醫(yī)保基金可承受前提下，穩(wěn)步提高大病保險對農(nóng)村建檔立卡貧困人口的保障水平。建檔立卡貧困人口大病保險起付線由1.3萬元降至0.5萬元，分段補(bǔ)償比例由50%-80%提高至60%-90%;
建檔立卡貧困人口大病保險全部實行即時結(jié)報：從2016年10月份起，我區(qū)全面建成貧困人口“一站式”即時結(jié)算系統(tǒng)。2019年1-12月我區(qū)建檔立卡貧困人口大病保險即時結(jié)報補(bǔ)償11490人次，補(bǔ)償金額1195.26萬元。
(三)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助及時有效
今年4月份，我局積極與相關(guān)部門做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的銜接工作，已圓滿完成結(jié)轉(zhuǎn)工作。根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于2019年實施33項民生工程的通知》(皖政〔2019〕14號)、《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實施意見》(皖政〔2016〕68號)、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)健康脫貧綜合醫(yī)療保障實施細(xì)則的通知》(皖政辦秘〔2017〕56號)、《安徽省醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接實施方案》(皖民社就字〔2017〕112號)、《安徽省困難人員暨困難職工幫扶工程實施方法之城鄉(xiāng)醫(yī)療救助》和《__市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施方法》(阜醫(yī)保發(fā)〔2019〕36號)精神，制定《__區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》。工作具體進(jìn)展情況如下：
1、醫(yī)療救助籌資情況：
2019年我區(qū)醫(yī)療救助各級財政補(bǔ)助資金均已到位，共計2465萬元：其中中央財政補(bǔ)助資金2123萬元，省級財政補(bǔ)助資金299萬元，區(qū)級財政補(bǔ)助資金43萬元。
2、補(bǔ)償情況
2019年1-12月醫(yī)療救助共計補(bǔ)償125695人次，補(bǔ)償金額1814.11萬元。(其中1-4月民政部門開展醫(yī)療救助工作，共計補(bǔ)償542人次，補(bǔ)償金額100.48萬元)
(四)扎實開展脫貧攻堅工作
1、認(rèn)真落實“351”和“180”健康脫貧政策。
按照《關(guān)于印發(fā)__市健康脫貧“351”“180”工作實施辦法的通知》(阜醫(yī)保發(fā)[2019]33號)文件要求，區(qū)政府設(shè)立了健康脫貧醫(yī)療專項補(bǔ)助資金，承擔(dān)“351”“180”的保障責(zé)任;
區(qū)醫(yī)保局打通服務(wù)辦理渠道，實行“一站式”及時結(jié)報服務(wù);
主動與扶貧辦、民政局等部門做好對接，扎實推進(jìn)貧困人口“三保障一兜底一補(bǔ)充”政策落實，為我區(qū)健康脫貧做好醫(yī)療保障。2019年我區(qū)貧困人口數(shù)共計60165人，居民醫(yī)保參保費(fèi)用由政府代繳共計1347.81萬元。2019年1-12月__區(qū)貧困人口享受綜合醫(yī)保待遇共計237670人次，合計基金支付14713.41萬元，其中享受“351”政府兜底補(bǔ)償共計4819人次，補(bǔ)償金額151.48萬元;
享受“180”補(bǔ)充醫(yī)保補(bǔ)助共計96514人次，補(bǔ)償金額282.12萬元。全面實行貧困人口“一站式”即時結(jié)算，進(jìn)一步方便了廣大群眾。
2、扎實開展“兩不愁三保障”排查整改工作。
全面落實2016年以來建檔立卡貧困人口參保代繳政策。(1)新增貧困人口參保代繳。建檔立卡貧困人口實行動態(tài)管理，2019年以來區(qū)扶貧局已兩次發(fā)函調(diào)整建檔立卡基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，通過系統(tǒng)對比2016年以來新增貧困人口271人，14、15貧困人口未參保75人。目前14、15貧困人口參保問題已整改完成，16年以來新增貧困人口數(shù)據(jù)已反饋至區(qū)扶貧局進(jìn)一步審核，我局將根據(jù)區(qū)扶貧局反饋名單予以申請參保資金。加強(qiáng)區(qū)醫(yī)保局與扶貧局信息互換，及時比對新增貧困人口數(shù)據(jù)反饋區(qū)扶貧局，積極完成新增貧困人口申請代繳資金及信息標(biāo)識工作。(2)結(jié)合“兩不愁三保障”及飲水安全大排查工作”，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)摸排貧困人口口述未辦理慢性病累計819人。針對慢性病未辦理問題，由區(qū)衛(wèi)健委牽頭、區(qū)醫(yī)保局配合，區(qū)衛(wèi)健委組織醫(yī)共體專家進(jìn)行鑒定，出具鑒定結(jié)果，區(qū)醫(yī)保局按照慢性病鑒定程序及時辦理，共辦理貧困人口慢性病252人，此項工作于7月底結(jié)束。(3)特殊貧困群體大額醫(yī)療費(fèi)用支出。為著力解決貧困人口“兩不愁三保障”的突出問題，通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)上報及系統(tǒng)排查存在部分大額醫(yī)療費(fèi)支出的情況，其主要原因為省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診未享受到健康脫貧政策、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)或政策范圍外的合理醫(yī)療支出造成特殊群體醫(yī)療費(fèi)用支出巨大，醫(yī)療保障存在問題。我區(qū)為進(jìn)一步完善重特大病醫(yī)療救助工作，對特殊貧困群體患大病造成的合理醫(yī)療支出，采取“一事一議”方式開展適當(dāng)救助。
3、積極開展扶貧結(jié)對幫扶工作。
區(qū)醫(yī)療保障局按照區(qū)政府“單位包村、干部保護(hù)”責(zé)任分工要求，于4月份積極對接幫扶村，抽調(diào)局辦公室呂昌敏同志任新烏江鎮(zhèn)李莊村扶貧工作隊副隊長并提供幫扶資金3萬元。局屬人員積極深入新烏江鎮(zhèn)瓦房村開展入戶幫扶，制定新的“一戶一方案，一人一措施”，收到良好效果。按照區(qū)委區(qū)政府2019年脫貧攻堅秋季攻勢要求，區(qū)醫(yī)保局抽調(diào)程力、金磊兩位同志分別擔(dān)任新烏江居委會及李莊村“秋季攻勢”走訪組長，進(jìn)行駐村走訪。近期醫(yī)保局再次以局主要領(lǐng)導(dǎo)及班子成員帶隊局屬全體人員參加對新烏江鎮(zhèn)李莊村進(jìn)行大排查，確保脫貧攻堅大檢查零問題出現(xiàn)。
(五)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。
1、認(rèn)真開展“打擊欺詐騙保宣傳月”活動。今年4月份，按照國家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，我局認(rèn)真組織開展了“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動。4月16日區(qū)醫(yī)療保障局聯(lián)合區(qū)衛(wèi)鍵、財政、公安等部門在火車站廣場組織開展了打擊欺詐騙保宣傳月啟動儀式。通過發(fā)放宣傳圖冊10000余份，政策宣傳單5000余份，循環(huán)播放微視頻200余次、開通微信公眾號等媒介向參保群眾宣傳醫(yī)保法律法規(guī)知識。有力震懾了不法份子的騙保套保企圖，同時增加了參保群眾的維權(quán)意識、監(jiān)督意識。
2、加大督查檢查力度。一是成立組織，制定方案。為確保打擊欺詐騙保工作取得實效，4月12日我局下發(fā)了,并成立了由局長任組長，班子成員為副組長的打擊欺詐騙?；饘ｍ椪涡袆宇I(lǐng)導(dǎo)小組。二是深入開展“飛行檢查”。按照“四不兩直”的要求，我局組織人力對全區(qū)近20家公立及私立醫(yī)院進(jìn)行了全覆蓋的檢查，追回違規(guī)基金30余萬元。三是開展村衛(wèi)生室稽核全覆蓋。9月16日由醫(yī)保局班子成員帶隊，區(qū)內(nèi)四家醫(yī)共體配合，抽調(diào)局內(nèi)業(yè)務(wù)骨干參與對區(qū)內(nèi)103家村衛(wèi)生室進(jìn)行稽核，進(jìn)一步規(guī)范了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為。
3、加大醫(yī)保政策宣傳力度。__區(qū)醫(yī)保局結(jié)合工作實際由局領(lǐng)導(dǎo)班子帶隊對全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展基本醫(yī)保政策、大病保險待遇、醫(yī)療救助報銷、慢性病申辦、醫(yī)保醫(yī)師管理等進(jìn)行了培訓(xùn)。本次培訓(xùn)共進(jìn)行政策宣講12場，參加宣講學(xué)習(xí)的人員由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府醫(yī)保分管同志、負(fù)責(zé)醫(yī)療救助的民政所所長及衛(wèi)生院村室醫(yī)務(wù)人員，直接政策知識受益人員600余人。
(六)進(jìn)一步加強(qiáng)黨建工作。
一是加強(qiáng)學(xué)習(xí)。我局堅持用習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦、指導(dǎo)實踐、推動工作，將其作為做好一切工作的重要前提，繼續(xù)在學(xué)懂弄通做實上下功夫，充分利用局黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)、全體人員集體學(xué)習(xí)，系統(tǒng)學(xué)、跟進(jìn)學(xué)、聯(lián)系實際學(xué)，帶頭樹牢“四個意識”、堅定“四個自信”、堅決做到“兩個維護(hù)”，提高政治站位，堅守馬克思主義意識形態(tài)主陣地，唱響主旋律，自覺在思想上政治上行動上同以習(xí)近平同志為核心的黨中央保持高度一致。
二是完善制度。建立完善局黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)制度、黨員學(xué)習(xí)教育工作制度、兩學(xué)一做、黨員活動日、意識形態(tài)等工作學(xué)習(xí)計劃，積極組織黨員以不同形式開展整治學(xué)習(xí)，認(rèn)真落實執(zhí)行“三會一課”制度。
三是加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)。堅持把黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐倡廉工作納入全年工作的整體布局中，圍繞全面從嚴(yán)治黨這條主線，我局制定了《2019年黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗主主要工作任務(wù)分解》，明確了黨組抓黨風(fēng)廉政建設(shè)的主體責(zé)任，把落實“一崗雙責(zé)”作為黨風(fēng)廉政建設(shè)的一項重要手段和有力措施來抓。明確黨風(fēng)廉政建設(shè)中局領(lǐng)導(dǎo)班子、領(lǐng)導(dǎo)干部的職責(zé)分工，構(gòu)建“一把手”是第一責(zé)任人職責(zé)，班子成員履行“一崗雙責(zé)”職責(zé)的層級分工、權(quán)責(zé)清晰、全面覆蓋的黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任關(guān)系。層層簽訂黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任書，局主要領(lǐng)導(dǎo)與分管領(lǐng)導(dǎo)、局領(lǐng)導(dǎo)與分管科室主要負(fù)責(zé)人簽訂了黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任書，做到責(zé)任到崗、責(zé)任到人，確保主體責(zé)任明確、履責(zé)有依、問責(zé)有據(jù)。扎實開展“不忘初心，牢記使命”主題教育工作。
同時，認(rèn)真做好文明創(chuàng)建、綜治、雙擁、普法、依法行政和秸稈禁燒等中心工作。
二、存在的主要問題
一是人員嚴(yán)重不足。區(qū)醫(yī)療保障局成立后行政編制4人，局屬股室4個均為醫(yī)保中心人員臨時承擔(dān)，開展工作難度較大。二是工作職責(zé)有待于進(jìn)一步明確。目前，雖然從上到下均成立了醫(yī)保局，制定了“三定”方案，但職責(zé)邊界不夠清晰，具體工作不夠明確，有些業(yè)務(wù)尚未劃轉(zhuǎn)，對醫(yī)保工作的正常開展帶來一定影響。三是監(jiān)管工作難度加大。由于受利益的驅(qū)使和客觀條件的限制，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不同程度的存在“降低入院標(biāo)準(zhǔn)”、“掛床住院”等違規(guī)現(xiàn)象，有些行為還十分隱蔽，給監(jiān)管工作帶來了一定難度。
三、下一步工作打算
(一)進(jìn)一步加大打擊欺詐騙保力度，確保醫(yī)保基金安全。一是將日常監(jiān)督與飛行檢查相結(jié)合，通過網(wǎng)上監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場核查等手段，及時跟蹤問效，每月進(jìn)行考核、通報，對發(fā)現(xiàn)的問題，及時處理、監(jiān)督整改，對于整改不力的單位，從重處罰并約談相關(guān)責(zé)任人。二是建立健全督查監(jiān)管機(jī)制，增加事前、事中監(jiān)管，事后監(jiān)管，最大限度的防范和制止侵害醫(yī)?；鸬倪`法、違規(guī)行為，切實保障基金安全。
(二)進(jìn)一步做好異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報工作。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是方便群眾結(jié)算，減少群眾“跑腿”、“墊資”的重要舉措。全心全意的按照國家及省衛(wèi)鍵委要求做好異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報工作，進(jìn)一步縮短平臺轉(zhuǎn)診審核時限，讓我區(qū)長期居住在外的務(wù)工群眾外地就醫(yī)看病，不用再東拼西湊的墊付資金，不用再來回奔波申請報銷，讓群眾能夠?qū)崒嵲谠诘南硎艿娇吹靡?、摸得著的醫(yī)?；菝裾?。
(三)進(jìn)一步深化支付方式改革。完善按病種付費(fèi)監(jiān)管激勵機(jī)制，持續(xù)推進(jìn)按人頭付費(fèi)工作。一是繼續(xù)監(jiān)測按病種付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種執(zhí)行情況。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部管理激勵機(jī)制，醫(yī)院、科室和醫(yī)務(wù)人員層層簽訂責(zé)任狀，確保已試點(diǎn)按病種付費(fèi)病種完全執(zhí)行到位。二是完善醫(yī)?；痤A(yù)算包干機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)作用，醫(yī)?；饘︶t(yī)共體繼續(xù)實行按人頭總額預(yù)算包干支付方式，堅持“超支原則不補(bǔ)、結(jié)余全部留用”的基本原則。
(四)積極配合醫(yī)共體開展各項工作。根據(jù)醫(yī)共體協(xié)議中城鄉(xiāng)醫(yī)保中心的職責(zé)，積極配合區(qū)衛(wèi)健委組織開展醫(yī)共體相關(guān)檢查和考核，定期為醫(yī)共體提供各種統(tǒng)計分析指標(biāo)。
(五)切實做好貧困人口綜合醫(yī)療保障。嚴(yán)格按照省市區(qū)相關(guān)文件要求，主動與扶貧辦、民政局等部門做好對接，扎實推進(jìn)貧困人口“三保障一兜底一補(bǔ)充”政策落實，為我區(qū)健康脫貧做好醫(yī)療保障。
(六)認(rèn)真開展“不忘初心，牢記使命”主題教育活動。我局將按照“守初心、擔(dān)使命，找差距、抓落實”總體要求，努力實現(xiàn)理論學(xué)習(xí)有收獲、思想政治受洗禮、干事創(chuàng)業(yè)敢擔(dān)當(dāng)、為民服務(wù)解難題、清正廉潔作表率的具體目標(biāo)，確保這次主題教育取得預(yù)期效果。
(七)保質(zhì)保量、不折不扣完成省市區(qū)交辦的其他各項工作任務(wù)。