在不斷發(fā)展的社會(huì)中，我們使用制度的場(chǎng)合越來(lái)越多，制度具有合理性和合法性，它是人們行為的依據(jù)，能培養(yǎng)規(guī)范行為，提高作業(yè)效率。下面是小編整理的醫(yī)院感染員工管理制度，僅供參考，希望對(duì)你有所幫助。
一、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。
二、嚴(yán)格預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳病人或疑似傳染病患者到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒
三、接觸每一例患者前后應(yīng)洗手或進(jìn)行手消毒，所有診室必須設(shè)置流動(dòng)水、洗手液、速干手消毒液，干手紙巾，嚴(yán)格手套使用指征，禁止戴手套使用手消毒液。
四、各診室應(yīng)定時(shí)通風(fēng)，每日診療結(jié)束后進(jìn)行空氣消毒，做好消毒記錄。
五、診療桌，診療椅、診療床等每天清潔，物體表面如電腦鍵盤、鼠標(biāo)等應(yīng)每日清潔，必要時(shí)用50gL含氯消毒劑擦拭。
六、當(dāng)?shù)孛媸艿交颊哐?、體液等明顯污染或其他可疑污染時(shí)，對(duì)于含少量血體液（＜10n1）等物質(zhì)濺污，可先用吸濕材料將其清除，如污漬已干涸，可使用500mg／L含氯消毒液擦去，然后使用含消毒液的.抹布擦拭污染表面，作用30min。對(duì)于被血體液（＞10m1）
等污染的物體表面，用含有效氯20__－5000g/L消毒液的抹布覆蓋污染物上吸附清除后用200mg/L含消毒液漫泡的抹布以污染表面為中心，由外向內(nèi)擦拭物體表面，作用30min。消毒過(guò)程有記錄。
七、一般診療用品如血壓計(jì)、聽(tīng)診器應(yīng)保持清潔，每日使用后用75％乙醇或500mg／L有效氯溶液消毒，血壓計(jì)袖帶每周清洗消毒一次，被血液、體液污染后，應(yīng)立即清潔消毒晾干備用
八、所有急救器村必須在消毒有效期內(nèi)使用，做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。消毒用含氯消毒液現(xiàn)配現(xiàn)用，每日監(jiān)測(cè)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用。注射用小包裝皮膚消毒液使用時(shí)間不超過(guò)7天。九、診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物置雙層黃色型料袋中，進(jìn)行有效封口后由專人密閉運(yùn)送。嚴(yán)格做好醫(yī)療廢物的分類收集。密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害化處理和交接、登記等工作。
室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)存放，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識(shí)清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過(guò)期重新清洗、滅菌。
1、工作人員操作時(shí)衣帽整齊，洗手、戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作規(guī)程。
2、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生特殊感染不得進(jìn)入治療室。
3、堅(jiān)持每日清潔制度，定時(shí)通風(fēng)，確保室內(nèi)物品清潔干凈。
4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭臺(tái)面、治療車和治療盤。
5、治療室的墩布專用并有明顯標(biāo)志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭兩次。
6、每日紫外線消毒一次，照射時(shí)間為1小時(shí)并有記錄。
7、每季度空氣培養(yǎng)一次，菌落計(jì)數(shù)<500cfu/m。
8、治療室護(hù)士負(fù)責(zé)每周冰箱除霜一次，藥用冰箱不得放置私人物品。
9、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后浸泡消毒。
10、治療室護(hù)士每日清點(diǎn)并檢查無(wú)菌物品的有效期，過(guò)期物品需重新消毒后方能使用。
11、無(wú)菌敷料桶開(kāi)封后有效期為24小時(shí)。
12、輸液、注射治療時(shí)應(yīng)持治療盤，盤內(nèi)治療巾每4小時(shí)更換一次，抽取的藥液不得超過(guò)2小時(shí)。開(kāi)啟的無(wú)菌溶液需在2小時(shí)內(nèi)使用，各種溶媒不得超過(guò)24小時(shí)，并注明啟用時(shí)間。
13、注射采用一人一針一管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統(tǒng)一回收焚燒處理。
14、治療車物品擺放：上層為清潔區(qū)。下層為污染區(qū)。
15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔離制度。
加強(qiáng)消毒供應(yīng)室管理，達(dá)到預(yù)防和控制醫(yī)院院內(nèi)感染。方法：重視消毒供應(yīng)室人員的素質(zhì)培養(yǎng)，加強(qiáng)再生物品環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，完善各項(xiàng)監(jiān)測(cè)措施，在供應(yīng)室的各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，消毒物品、空氣進(jìn)行抽樣，培訓(xùn)監(jiān)測(cè)。結(jié)果：通過(guò)落實(shí)一系列管理措施，使供應(yīng)室工作達(dá)到科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。
醫(yī)院感染是影響醫(yī)療質(zhì)量的一大障礙，是評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)質(zhì)量及管理水平的一個(gè)重要指標(biāo)。隨著醫(yī)院的飛速發(fā)展，應(yīng)用介入性診治越來(lái)越多，帶著大量病菌的器械被統(tǒng)一收回集中到供應(yīng)室，供應(yīng)室又是醫(yī)院供應(yīng)各種無(wú)菌器材、敷料的重要科室，每一項(xiàng)工作都和醫(yī)院感染、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、科研、患者的安危有著密切關(guān)系。因此，供應(yīng)室是醫(yī)院感染管理的一個(gè)重要部門，是控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)，其工作質(zhì)量直接影響整個(gè)醫(yī)療效果。為了防止醫(yī)院感染，為臨床科室提供合格的滅菌物品，從多方面入手，加強(qiáng)管理，采取各項(xiàng)措施，現(xiàn)將供應(yīng)室就如何協(xié)助搞好院內(nèi)感染工作總結(jié)分析如下：
一．方法：
1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視和培養(yǎng)一支高素質(zhì)的護(hù)理隊(duì)伍是供應(yīng)室工作的根本保證
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視對(duì)醫(yī)院感染控制起著重要作用，醫(yī)院管理委員會(huì)成立，由分管院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，各相關(guān)科室主任為成員的醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)專人負(fù)責(zé)院內(nèi)感染管理及供應(yīng)室消毒工作，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，每月由化驗(yàn)室定期對(duì)無(wú)菌物品進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)供應(yīng)室的無(wú)菌物品進(jìn)行抽樣檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，查找原因，并進(jìn)行相應(yīng)處理，使供應(yīng)室管理工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，提高了消毒工作質(zhì)量，控制了院內(nèi)感染。重視在職教育，通過(guò)開(kāi)展多種形式的專業(yè)理論學(xué)習(xí)，定期組織理論與技術(shù)操作考核等，來(lái)不斷提高專業(yè)技能和服務(wù)技巧，積極培養(yǎng)和樹(shù)立良好的職業(yè)道德與團(tuán)隊(duì)精神，滿足臨床醫(yī)療護(hù)理的需求。 2嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度
2.1加強(qiáng)供應(yīng)室各區(qū)域管理和再生物品環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理
供應(yīng)室獨(dú)立，環(huán)境清潔，內(nèi)部劃為污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，通風(fēng)采光良好，墻壁、天花板光潔無(wú)縫隙，地面光滑，有排水道，便于洗刷消毒。設(shè)回收間、洗滌間、清潔物品包裝間、敷料間、消毒間、無(wú)菌物品存放間、辦公室、儲(chǔ)蓄室，布局符合由污-凈-無(wú)菌-發(fā)放的原則，污染路線與無(wú)菌路線不交叉，不逆行，同時(shí)在供應(yīng)室各區(qū)域內(nèi)工作人員相對(duì)固定，以便掌握消毒工作環(huán)境中的各項(xiàng)操作規(guī)程，使各區(qū)域責(zé)任明確，保證了消毒工作質(zhì)量。加強(qiáng)再生物品環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，再生物品由回收到發(fā)放形成一條鏈索式循環(huán)，每一環(huán)節(jié)緊緊相扣，相互把關(guān)，所以供應(yīng)室人員必須樹(shù)立嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度，認(rèn)真執(zhí)行工作流程中的技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，做到供應(yīng)的物品能滿足臨床需要和絕對(duì)無(wú)菌，確保醫(yī)療安全。
2.2嚴(yán)格物品回收回收的醫(yī)院器械其性能是否達(dá)標(biāo)，是保證醫(yī)療器械質(zhì)量的關(guān)鍵。因此，回收時(shí)必須當(dāng)面查對(duì)物品器械的名稱、數(shù)量、規(guī)格、初步清洗處理情況及器械有無(wú)破損。
2.3重視清洗質(zhì)量關(guān)，器械清洗是供應(yīng)室工作的重要環(huán)節(jié)，國(guó)外供應(yīng)室有一至理名言：“清潔可以不滅菌，但是滅菌絕對(duì)不能不清潔”，充分體現(xiàn)洗滌徹底的重要性。首先根據(jù)回收器械污染程度、器械的類別、有無(wú)管腔、軸節(jié)等進(jìn)行分類，嚴(yán)格執(zhí)行消毒→沖洗→含酶洗滌劑
浸泡→常水沖洗→純化水精洗→烘干→上油保養(yǎng)→檢查洗滌質(zhì)量，達(dá)到程序化、科學(xué)化。
2.4嚴(yán)把包裝質(zhì)量關(guān)包裝是保持滅菌物品在無(wú)菌狀態(tài)下進(jìn)行存放的重要手段，其目的在于確保包裝的物品經(jīng)滅菌后、打開(kāi)使用前保持無(wú)菌狀態(tài)。為確保包裝質(zhì)量，各類物品在包裝前認(rèn)真檢查，包內(nèi)放化學(xué)指示卡，包外用化學(xué)指示膠帶貼封，并注明品名、滅菌日期、滅菌有效期、責(zé)任人等，使包裝包松緊適度，規(guī)格齊全，數(shù)量準(zhǔn)確，尺寸規(guī)范。
2.5正確的滅菌方法滅菌是供應(yīng)室工作的重點(diǎn)，滅菌物品的`質(zhì)量與醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量息息相關(guān)。因此，滅菌器應(yīng)按《消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行操作，滅菌過(guò)程中堅(jiān)守工作崗位，正確掌握滅菌器操作規(guī)程及檢測(cè)手段，注重滅菌的三大要素：滅菌溫度、時(shí)間、飽和蒸汽。每日滅菌前對(duì)滅菌器進(jìn)行常規(guī)檢查和衛(wèi)生清潔，管道內(nèi)的冷凝水排完(≥10 min)后方可進(jìn)行滅菌處理。滅菌后物品手感干燥，水分≤3%，滅菌合格率應(yīng)達(dá)到100%。
2.6加強(qiáng)滅菌后無(wú)菌物品的質(zhì)量管理合格的滅菌物品，應(yīng)標(biāo)明滅菌日期、有效期、合格標(biāo)志，每批滅菌處理完成后，應(yīng)按流水號(hào)登記在冊(cè)，記錄滅菌物品的種類、數(shù)量、滅菌溫度、作用時(shí)間、滅菌日期與操作者等，并歸檔備查。滅菌后物品應(yīng)放入無(wú)菌間的柜內(nèi)，并按有效日期的先后順序分類固定放置。對(duì)發(fā)出去的物品，不論是否使用，均視為污染物品，應(yīng)重新滅菌，不應(yīng)再進(jìn)入無(wú)菌間存儲(chǔ)。
3滅菌及滅菌后物品的貯存
供應(yīng)室空氣消毒：醫(yī)院感染多為呼吸道疾病，空氣是疾病傳播的主要途徑，因此要控制空氣中的細(xì)菌量，減少病原菌借助空氣傳播，用三氧消毒機(jī)消毒空氣，因醫(yī)療用品通常需要消毒、滅菌，嚴(yán)把消毒關(guān)是預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)流行的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)療用品的性質(zhì)、規(guī)格的不同，選擇不同的消毒滅菌方法，對(duì)油劑，應(yīng)選用干熱滅菌，對(duì)不能耐熱、耐濕的物品首選環(huán)氧乙烷，原則上能用高壓蒸汽滅菌的物品首選高壓滅菌，它具有高效、快速、方便、安全等優(yōu)點(diǎn)，但是高壓滅菌不能替代浸泡和洗滌質(zhì)量，我院現(xiàn)用的三效熱原滅活劑為復(fù)方含氯消毒劑，有去污、消毒和除熱原作用，再嚴(yán)格按照四步洗滌法洗滌，達(dá)到玻璃不掛水珠，膠管不發(fā)粘，ph值中性等要求，配合正確的包裝、滅菌及正確的裝載、排列，保證了消毒滅菌的質(zhì)量，滅菌后物品貯存：無(wú)菌區(qū)作為貯存和提供無(wú)菌物品的場(chǎng)所，是控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵區(qū)域，無(wú)菌區(qū)采取封閉式管理，由無(wú)菌物品發(fā)放人員負(fù)責(zé)，禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入，滅菌后物品放入無(wú)菌柜前逐件清點(diǎn)，合格者分類按滅菌日期或有效期順序旋轉(zhuǎn)，便于發(fā)放取用，聚乙烯塑料袋封存無(wú)菌包保存期，有文獻(xiàn)報(bào)道，用聚乙烯封袋的無(wú)菌包在滅菌8個(gè)月，包內(nèi)物品仍然無(wú)菌，由于無(wú)菌包干燥，細(xì)菌無(wú)法通過(guò)水分進(jìn)入而污染包內(nèi)物品。塑料袋的封閉又阻斷了塵埃及水分的進(jìn)入，使無(wú)菌包長(zhǎng)期保持干燥，延長(zhǎng)了保存期。
4.加強(qiáng)供應(yīng)室消毒滅菌的質(zhì)量監(jiān)測(cè)是控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵
20__年5月由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部正式頒布《消毒技術(shù)規(guī)范(試行)》以來(lái)，消毒滅菌被納入國(guó)家正式法規(guī)，為避免醫(yī)療糾紛及醫(yī)院感染發(fā)生，消毒滅菌的監(jiān)測(cè)顯得尤為重要，為了保證消毒滅菌的質(zhì)量控制，對(duì)消毒滅菌物品處理過(guò)程中的環(huán)境、滅菌設(shè)備、操作臺(tái)、工作人員手等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
4.1對(duì)壓力蒸汽滅菌監(jiān)測(cè)每鍋次進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，并詳細(xì)紀(jì)錄；化學(xué)監(jiān)測(cè)每包進(jìn)行，預(yù)真空滅菌器每晨第一鍋進(jìn)行bd試驗(yàn)；生物監(jiān)測(cè)每月進(jìn)行一次。
4.2空氣、操作臺(tái)、工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)每月常規(guī)進(jìn)行1次，要求做到空氣培養(yǎng)細(xì)菌菌落總數(shù)≤200 cfu/m3；操作臺(tái)、工作人員手細(xì)菌菌落總數(shù)≤5 cfu/cm2。
二．結(jié)果
1通過(guò)加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)即我室每月對(duì)空氣物體表面細(xì)菌培養(yǎng)1次，要求包裝間、無(wú)菌物品間空氣菌落≤200 cfu/m3，物體表面菌落≤5 cfu/m3，對(duì)無(wú)菌物品每月隨機(jī)抽樣培養(yǎng)1次，結(jié)果表明，合格率為100%，如滅菌包外用指3m膠帶，標(biāo)示物品是否滅菌，包內(nèi)中心用化學(xué)批示卡或嗜熱脂肪桿菌芽胞標(biāo)本包內(nèi)物品是否滅菌合格，每天早上對(duì)預(yù)真空壓力滅菌器作bd試驗(yàn)，測(cè)滅菌器冷空氣排除情況，如化學(xué)指示劑變色不全，及時(shí)分析查明原因，使監(jiān)測(cè)效果準(zhǔn)確，以達(dá)到控制醫(yī)院感染的目的。
2提高供應(yīng)室護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。供應(yīng)室工作人員日常接觸污染后醫(yī)療用品及化學(xué)制劑較多，要求工作人員每月由主管護(hù)士或護(hù)師講課1次，理論考試和晨間提問(wèn)等，嚴(yán)格遵守醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范規(guī)定的各項(xiàng)操作規(guī)程，并列入年度重點(diǎn)考核內(nèi)容，從而增強(qiáng)了規(guī)范化操作的自覺(jué)性，同時(shí)加強(qiáng)自我保護(hù)能力，在接觸易揮發(fā)化學(xué)制劑時(shí)，戴好防護(hù)口罩、帽子和手套，避免直接接觸，并正確洗手，每次洗手持續(xù)10 s~15 s，從指端到指尖、手心和手背。
合理的管理制度，嚴(yán)格的管理措施及專職人員的目標(biāo)監(jiān)控和科室的自查自評(píng)，促進(jìn)了醫(yī)院感染控制工作由被動(dòng)向自動(dòng)監(jiān)控轉(zhuǎn)軌，達(dá)到自我約束，降低醫(yī)院感染率的目的，真正體現(xiàn)了在預(yù)防和控制醫(yī)院感染的全過(guò)程中護(hù)理管理所起的決定性作用。
一、為認(rèn)真貫徹《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》以及ｘｘ省醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。
二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實(shí)施方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。
三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促各科室搞好醫(yī)院感染管理工作。
四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率調(diào)查，督促各科室如實(shí)登記上報(bào)院內(nèi)感染病例，使漏報(bào)率≤10%。
五、分析評(píng)價(jià)醫(yī)院感染病例報(bào)告資料，及時(shí)采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在≤10%以內(nèi)。
六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科密切合作，了解我院病原微生物的檢測(cè)以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實(shí)行。
七、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護(hù)人員的'監(jiān)控水平。
八、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢；加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好技術(shù)指導(dǎo)工作。
九、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育，提高防護(hù)意識(shí)，做好自我防護(hù)。
十、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，采取相應(yīng)的控制措施積極控制。
1、感染管理委員會(huì)人員組成齊全，由主管業(yè)務(wù)工作的副院長(zhǎng)主持工作，
2、據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染及管理制度，并組織實(shí)施。
3、每半年召開(kāi)一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng);遇有緊急問(wèn)題隨時(shí)召開(kāi)。
4、醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員準(zhǔn)時(shí)參會(huì)，若有特殊情況不能如期參會(huì)者，應(yīng)提前向醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任請(qǐng)假批準(zhǔn)。
5、院感染管理委員會(huì)成員應(yīng)認(rèn)真履行各自職責(zé)并為醫(yī)院的醫(yī)院感染工作出謀劃策。
感染管理科工作制度
1、在醫(yī)院管理委員會(huì)及院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，依照有關(guān)法律法規(guī)認(rèn)真開(kāi)展和完成醫(yī)院感染控制的各項(xiàng)工作及全面負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告和管理工作。
2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。
3、嚴(yán)格依照各級(jí)人員職責(zé)認(rèn)真按時(shí)的.完成本職工作。
4、每季寫(xiě)一期“醫(yī)院感染監(jiān)控通訊”并向全院反饋。
5、每半年對(duì)全院各科進(jìn)行一次醫(yī)院感染綜合考評(píng)。
6、每季對(duì)醫(yī)院感染專職人員進(jìn)行一次工作考核。
突發(fā)醫(yī)院感染事件處理應(yīng)急預(yù)案
為了有效預(yù)防、及時(shí)控制和消除突發(fā)醫(yī)院感染事件的危害，保障病人及醫(yī)務(wù)人員身體健康，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及《江西省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急辦法》等法律、法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際，特制定本預(yù)案。
(一)建立突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理組織(名單見(jiàn)相應(yīng)文件)
1、突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組
2、醫(yī)療專家指導(dǎo)小組(醫(yī)療救治系統(tǒng))
3、感染控制督導(dǎo)小組(監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)、醫(yī)院感染控制督導(dǎo)系統(tǒng))
4、病原學(xué)檢測(cè)技術(shù)指導(dǎo)小組(醫(yī)院感染病原鑒定、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè))
(二)突發(fā)醫(yī)院感染事件處理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)
1、制定全院控制突發(fā)性醫(yī)院感染事件管理制度，并組織實(shí)施。
2、一旦發(fā)生突發(fā)性醫(yī)院感染事件要迅速查明主要流行因素。
3、對(duì)突發(fā)性醫(yī)院感染事件提出針對(duì)性控制措施。
4、積極及時(shí)快速進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，掌握事實(shí)真相，迅速采取措施，控制疫情的發(fā)展。
5、保障公眾身體健康的同時(shí)保障醫(yī)務(wù)人員生命安全。
6、及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查和控制工作，并從人力、物力、財(cái)力方面給予保證。
(三)感染控制督導(dǎo)小組職責(zé)
1、收集傳染病、醫(yī)院感染發(fā)病及病原體信息，統(tǒng)計(jì)、分析、報(bào)告預(yù)警并提出預(yù)案啟動(dòng)與控制措施建議，
2、明確監(jiān)測(cè)預(yù)警流程及監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(如呼吸道類、蟲(chóng)媒傳染病等)，監(jiān)測(cè)點(diǎn)(發(fā)熱門診、臨床各科室及社會(huì)信息等)，監(jiān)測(cè)內(nèi)容(感染病例數(shù)、傳染病種類、時(shí)間、地點(diǎn)、人群特征等)。
3、配備細(xì)菌、真菌等特殊病原體的采樣、鑒定、分析設(shè)備。
4、針對(duì)引起突發(fā)性醫(yī)院感染事件病原體的生物特征及傳播途徑，制定不同感染控制措施。
5、對(duì)人員防護(hù)、消毒隔離、疫點(diǎn)處理、流行病學(xué)調(diào)查進(jìn)行督導(dǎo)評(píng)價(jià)。
6、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理科對(duì)突發(fā)性醫(yī)院感染事件的“第一知情權(quán)”制度建設(shè)，真正做到迅速、準(zhǔn)確、專業(yè)、科學(xué)地進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)感染控制督導(dǎo)，以防突發(fā)醫(yī)院感染事件在院內(nèi)進(jìn)一步傳播。
(四)醫(yī)院感染突發(fā)事件的預(yù)警分級(jí)和應(yīng)急響應(yīng)
1、依據(jù)院內(nèi)感染發(fā)生例數(shù)、傳播速度、流行趨勢(shì)、病原菌，將突發(fā)性醫(yī)院感染預(yù)警分為三級(jí)：
一級(jí)預(yù)警：本院某病區(qū)同樣性質(zhì)院內(nèi)感染病例高于前一年同期水平的2-3倍。
二級(jí)預(yù)警：本院某一病房短期內(nèi)出現(xiàn)同樣性質(zhì)感染疾病大于等于3例或出現(xiàn)特殊病原菌(如mrsa、vrsa、vre、esbl)感染病例，并有暴發(fā)或流行趨勢(shì)。
三級(jí)預(yù)警：本院短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)一定數(shù)量(根據(jù)不同感染疾病確定數(shù)量)同樣性質(zhì)的醫(yī)院感染病例。
2、根據(jù)不同預(yù)警啟動(dòng)相應(yīng)應(yīng)急響應(yīng)
一級(jí)預(yù)警發(fā)生后啟動(dòng)一級(jí)響應(yīng)：
①由醫(yī)院感染管理科發(fā)出預(yù)警，并組織對(duì)病區(qū)增高的同樣性質(zhì)感染存在的危險(xiǎn)因素、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行全院檢查，并督促改正。
②醫(yī)院感染管理科對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展相關(guān)法律、法規(guī)、消毒隔離措施、醫(yī)護(hù)人員防護(hù)等知識(shí)培訓(xùn)。
③加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室工作檢查，督促各項(xiàng)措施落實(shí)。
二級(jí)預(yù)警啟動(dòng)二級(jí)響應(yīng)：
①醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)主管院長(zhǎng)，并通報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及相關(guān)科室。
②做好預(yù)案啟動(dòng)準(zhǔn)備。
③立即派感染專職人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，督促指導(dǎo)消毒、隔離等必要的防治措施。
④疫情所在科室做好治療并在感染管理科的指導(dǎo)下做好相應(yīng)的消毒隔離工作及醫(yī)護(hù)人員的自身防護(hù)工作。
⑤開(kāi)展流調(diào)及監(jiān)測(cè)工作。
三級(jí)預(yù)警啟動(dòng)三級(jí)響應(yīng)：
①醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即上報(bào)主管院長(zhǎng)并通報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及全院各科室。
②醫(yī)院感染管理委員會(huì)專家判斷是否突發(fā)醫(yī)院感染事件。
③感染管理科于2小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生行政主管部門報(bào)告，診斷為傳染病突發(fā)性醫(yī)院感染，還必須按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》等有關(guān)規(guī)定向疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。
④醫(yī)院法人代表公布疫情。
⑤執(zhí)行預(yù)案，監(jiān)督檢查預(yù)案落實(shí)，醫(yī)院進(jìn)入緊急預(yù)案實(shí)施。
⑥立即組織臨床治療。
⑦立即開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，找出傳染源。
⑧對(duì)發(fā)生疫情現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行環(huán)境、醫(yī)療器械、醫(yī)務(wù)人員手、鼻咽拭子，家屬手等衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。
⑨實(shí)行區(qū)域隔離，做好消毒工作，切斷傳播途徑。
⑩后勤物資保障運(yùn)作，從人員、物資、資金等方面給予發(fā)生地足夠的支持。
保護(hù)好易感人群。
結(jié)束應(yīng)急響應(yīng)：末例病人出院15天后無(wú)新發(fā)同類醫(yī)院感染病例出現(xiàn)，本次應(yīng)急響應(yīng)可結(jié)束。做好有關(guān)總結(jié)工作，并上報(bào)省市級(jí)衛(wèi)生行政部門。
（一）醫(yī)院感染管理小組工作制度
1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。
2、每月進(jìn)行一次醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，并做好記錄。
3、開(kāi)展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，每月向區(qū)縣院感質(zhì)控中心上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo)
4、開(kāi)展醫(yī)院感染重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，每月檢查規(guī)章制度執(zhí)行情況，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行整改，對(duì)整改后效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。
5、擬定醫(yī)院感染管理小組成立文件，指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染質(zhì)控中心監(jiān)控平臺(tái)的信息
6、逐步完善醫(yī)院感染管理信息化。
（二）醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)制度
1、醫(yī)院每月組織一次醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容要結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，做好簽到記錄。
2、醫(yī)院職工每次參加培訓(xùn)記學(xué)分1分，醫(yī)院對(duì)每位職工建立學(xué)分登記表，每年每人不少于10分。
3、醫(yī)院感染管理小組成員每年參加質(zhì)控中心舉辦的培訓(xùn)班，參加上級(jí)主管部門舉辦的學(xué)習(xí)班，每年學(xué)分不少于3分。
4、每年組織一次醫(yī)院感染知識(shí)考試，成績(jī)80分合格，不合格進(jìn)行再培訓(xùn)，補(bǔ)考合格。
5、建立醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)軟件卷宗。
（三）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度
1、開(kāi)展醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，填報(bào)醫(yī)院感染病例登記卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理小組專（兼）職人員，由專（兼）職人員每月統(tǒng)計(jì)后上報(bào)區(qū)縣院感質(zhì)控中心。
2、開(kāi)展醫(yī)院感染病例漏報(bào)監(jiān)測(cè)，醫(yī)院感染管理小組每月抽查出院病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例進(jìn)行補(bǔ)報(bào)，并提出整改意見(jiàn)進(jìn)行整改
3、監(jiān)測(cè)資料歸在醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行軟件卷宗。
（四）醫(yī)院清潔衛(wèi)生管理制度
1、醫(yī)院指定地點(diǎn)建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁邊設(shè)置拖布架或掛釣。禁止各科室將拖布放置室內(nèi)，禁止將拖把倒立。
2、醫(yī)院衛(wèi)生潔具質(zhì)量便于清洗、消毒，禁止用雞毛、桔桿等材質(zhì)的衛(wèi)生潔具。
3、建議與有資執(zhí)的保潔公司簽定保潔合同，保證清潔衛(wèi)生質(zhì)量。
4、地面清潔：過(guò)道每日拖3次（8：00；11：00；15：00），室內(nèi)每日2次，上、下午各1次。每日1--2次更換垃圾袋。
5、物體表面清潔：每天上、下午各1次。
6、病區(qū)內(nèi)床頭柜、床單元清潔與消毒：每日用消毒桌巾擦拭（250—500mg/L含氯消毒劑），一桌一巾，一床一巾。
7、衛(wèi)生間清潔與消毒：每日更換衛(wèi)生間生活垃圾袋，地面用掛在衛(wèi)生間的專用拖布清潔地面，用除垢劑清潔便池。
8、每次做完清潔衛(wèi)生后，立即清洗、消毒衛(wèi)生潔具、桌巾，晾掛在固定的位置，待干。
9、各區(qū)域負(fù)責(zé)人每天檢查衛(wèi)生，做好記錄。負(fù)責(zé)保潔管理的人員每周檢查衛(wèi)生，做好記錄，對(duì)存在問(wèn)題并提出整改意見(jiàn)進(jìn)行整改。
（五）醫(yī)院消毒制度
1、醫(yī)院病區(qū)治療室、外科手術(shù)室、生育手術(shù)室、預(yù)防接種室進(jìn)行空氣消毒，購(gòu)置人、機(jī)共存的空氣消毒機(jī)，建立空氣消毒記錄。
2、病區(qū)治療室、外科手術(shù)室、生育手術(shù)室、預(yù)防接種室指定當(dāng)班人員每日進(jìn)行物體表面消毒，建立物體表面消毒記錄。
3、醫(yī)院感染管理小組人員每周進(jìn)行一次檢查，對(duì)存在問(wèn)題并提出整改意見(jiàn)進(jìn)行整改。
（六）消毒藥、械管理制度
1、醫(yī)院感染管理小組確定醫(yī)院使用消毒劑種類，物體表面消毒劑、皮膚消毒各選1--2種，每年一次討論決定是否更換。
2、空氣消毒設(shè)備使用人、機(jī)共存的空氣消毒設(shè)備，保證對(duì)人、設(shè)備無(wú)損害。
3、紫外線燈管要定期監(jiān)測(cè)強(qiáng)度，不符合要求的及時(shí)更換。
3、消毒劑、空氣消毒機(jī)證件保存至使用期內(nèi)。索“衛(wèi)生部許可批件”、“企業(yè)生產(chǎn)許可證”、“企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照”。
4、建立電子檔案和卷宗。
（七）一次性醫(yī)療用品管理制度
1、醫(yī)院使用一次性醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)置，各科室不得隨私自購(gòu)置一次性使用醫(yī)療用品。
2、一次性醫(yī)療用品證件保存至使用期及效期內(nèi)。索“生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證”、“企業(yè)生產(chǎn)許可證”、“批檢報(bào)告”。
3、設(shè)置一次性醫(yī)療用品庫(kù)房，上架存放，離地20cm、離墻5cm、離頂50cm。
4、一次性用品不得復(fù)用，使用后按照醫(yī)療廢物及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化處置
5、建立電子檔案和卷宗。
（八）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療場(chǎng)所配手衛(wèi)生設(shè)施。
2、手衛(wèi)生設(shè)施包括水池、非手觸式水龍頭、流動(dòng)水、洗手液、干手紙巾、垃圾桶、洗手圖。
3、接觸患者前、無(wú)菌操作前；接觸患者后、接觸患者環(huán)境后、接觸廢物后必須洗手。在無(wú)明顯污染情況下可用快速手消毒液消毒雙手。
4、六步洗手法人人掌握，考試合格。
5、每季度開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)一次，開(kāi)展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)一次。
6、醫(yī)院感染管理小組每月檢查一次，對(duì)存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)進(jìn)行整改。
（九）隔離制度
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建筑用房區(qū)域劃分要符合醫(yī)院感染控制要求。
2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一購(gòu)置合格的醫(yī)用防護(hù)措施，各科室不得私自購(gòu)入使用。
3、醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行診療操作時(shí)要遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，并依據(jù)診療病種的不同實(shí)行額外預(yù)防。
4、醫(yī)院感染管理小組每月檢查一次，對(duì)存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)進(jìn)行整改。
（十）重復(fù)使用手術(shù)器械管理制度
1、重復(fù)使用的手術(shù)器械必須是區(qū)域化消毒供應(yīng)中心供應(yīng)的無(wú)菌包，不得私自進(jìn)行消毒滅菌處理。
2、無(wú)菌包放置在無(wú)菌物品柜或無(wú)菌物品箱內(nèi)保存。
3、無(wú)菌包在效期內(nèi)使用。
4、使用后器械在自來(lái)水下沖，沖后無(wú)明顯血跡，再用使用后包布簡(jiǎn)單保護(hù)放入使用后物品箱內(nèi)，交消毒供應(yīng)中心回收進(jìn)行處理。
5、外來(lái)手術(shù)器械不得直接進(jìn)入手術(shù)室，應(yīng)送消毒供應(yīng)中心清洗消毒滅菌后方能使用。
6、植入物需進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)合格后方可使用。
（十一）醫(yī)療廢物管理制度
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須購(gòu)置專用醫(yī)療廢物桶、利器盒。
2、設(shè)置醫(yī)療廢物暫存處，標(biāo)識(shí)清楚，防盜、防鼠、防蚊。
3、各科室建立醫(yī)療廢物分類登記本，暫存處建立醫(yī)療廢物收集登記本、與特垃公司交接登記本，各村衛(wèi)生站醫(yī)療廢物交接登記本。
4、醫(yī)療廢物分類按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定，分為感染性、損傷性、藥物性、化學(xué)性、病理性五類，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物性（玻璃瓶、輸液瓶）、化學(xué)性、病理性醫(yī)療廢物很少有，少量的可以按感染性醫(yī)療廢物處理紙盒、未污染的一次性用品包裝袋不屬于醫(yī)療廢物，按生活垃圾處理。
5、感染性醫(yī)療廢物包括：使用后棉簽、敷料、注射器、輸液器、一次性使用醫(yī)療用品等，放入醫(yī)療廢物桶內(nèi)。
6、損傷性醫(yī)療廢物包括：注射針、輸液針、縫針、刀片、安瓿等。
7、所有工作人員必須嚴(yán)格按要求對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類投放。
8、對(duì)發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故必須上報(bào)醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人，并采取緊急處理措施。
9、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人每周對(duì)醫(yī)療廢物各個(gè)管理環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督、檢查。
10、醫(yī)療廢物暫存處每日清潔、消毒地面，并做好消毒記錄。
（十二）醫(yī)院污水管理制度
1、污水處理器正常運(yùn)行，做好運(yùn)行記錄，每日監(jiān)測(cè)余氯含量，做好記錄。
2、未購(gòu)置污水處理器的醫(yī)療機(jī)構(gòu)各種廢水肺炎及感染性液體等在排放前需進(jìn)行消毒處理。
3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的負(fù)責(zé)人每周進(jìn)行檢查。
（十三）手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度
1、清潔衛(wèi)生：每日早晨、每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后由護(hù)士做手術(shù)室清潔衛(wèi)生，其它區(qū)域由衛(wèi)生員每天做衛(wèi)生。每周末手術(shù)室所有工作人員參與手術(shù)間室大衛(wèi)生。
2、空氣消毒：術(shù)前30分鐘開(kāi)啟空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，術(shù)后關(guān)閉空氣消毒機(jī)。接臺(tái)手術(shù)清潔衛(wèi)生做完后繼續(xù)開(kāi)啟空氣消毒機(jī)15分鐘方可進(jìn)行下臺(tái)手術(shù)。
3、物體表面消毒：清潔衛(wèi)生結(jié)束后用250～500mg/L含氯消毒劑擦試物表，儀器用75%酒精擦試表面。感染手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后用500mg/L含氯消毒劑擦試在地面、物表，儀器用75%酒精擦試表面。
4、使用后物品、醫(yī)療廢物處理：每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后，做好手術(shù)布類、器械、醫(yī)療廢物的分類處理工作，使用后器械放入使用后物品收集箱內(nèi)，布類放入污衣袋內(nèi)送洗衣房，醫(yī)療廢物放入醫(yī)療廢物收集箱內(nèi)送醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。
5、醫(yī)務(wù)人員出入室管理：非手術(shù)工作人員嚴(yán)禁進(jìn)入手術(shù)室，更鞋處鞋必須入柜，更衣處衣服必須入柜，工作人員嚴(yán)禁穿病區(qū)工作服進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)室工作人員嚴(yán)禁將手術(shù)衣穿出手術(shù)室。
6、衛(wèi)生員職業(yè)防護(hù)管理：衛(wèi)生員進(jìn)入手術(shù)室必須更鞋、戴一次帽子、口罩、穿干凈工作服，工作服每日更換，做清潔衛(wèi)生、接觸污物必須戴橡膠手套，脫手套后洗手。
7、手術(shù)患者管理：患者進(jìn)入手術(shù)室穿干凈病員服，戴帽子。
8、患者皮膚準(zhǔn)備：擇期手術(shù)患者術(shù)前沐浴，需要備皮的患者進(jìn)入手術(shù)室術(shù)前由護(hù)士備皮。
9、預(yù)防患者術(shù)中發(fā)生低體溫：手術(shù)間溫度控制在24℃±2，濕度控制在50～60%，術(shù)中監(jiān)測(cè)皮溫，不低于36℃，術(shù)中所用靜脈輸液、切口沖洗液、會(huì)陰沖洗液均要在恒溫箱內(nèi)保持恒溫。
10、控制血糖：高血糖患者空腹血糖控制在8mmol/L以下才可做手術(shù)，術(shù)中由護(hù)士監(jiān)測(cè)血糖，手術(shù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)的患者要監(jiān)測(cè)血糖。
11、預(yù)防使用抗菌藥物：擇期手術(shù)患者術(shù)前30分鐘～2小時(shí)在手術(shù)室內(nèi)預(yù)防使用抗菌藥物1次，手術(shù)超過(guò)2小時(shí)追加1次。
12、無(wú)菌包二維碼標(biāo)識(shí)卡貼在病歷上。
13、定期對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)。
（十四）病房醫(yī)院感染管理制度
1、清潔衛(wèi)生：每日7:00、14:00拖地、打帚廁所，每日8:00、11:00、13:30、16:30、20:00拖過(guò)道，隨時(shí)保潔，保持病區(qū)整潔。
2、物體表面消毒：每日8：30前消毒病房?jī)?nèi)物體表面，床頭柜一桌一巾消毒，物品放置整齊、規(guī)范。
3、病房開(kāi)窗通風(fēng)，保證空氣流通。
4、病人床單、被套、枕套每周更換一次，枕芯、棉褥、床墊在病人出院后進(jìn)行床單元消毒。被血液、體液污染時(shí)立即更換。
5、感染病人與非感染病人分開(kāi)安置，同類感染病人相對(duì)集中。
6、換下的布類物品不在病區(qū)內(nèi)清點(diǎn)，立即放入污衣袋內(nèi)，由洗衣房收回清洗。
7、科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物分類放置，按感染性、損傷性分別放入醫(yī)療廢物桶內(nèi)，利器放入利器盒內(nèi)。醫(yī)療廢物交醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)暫存，科室與暫存點(diǎn)工作人員做好交接登記。
（十五）治療室醫(yī)院感染管理制度
1、室內(nèi)墻面磚上頂，配空氣消毒設(shè)施，溫度濕度適宜。配備操作臺(tái)、液體及藥品柜、無(wú)菌物品柜。
2、治療車上掛快速手消毒液，上層放置清潔物品，側(cè)面掛銳器盒，下層配醫(yī)療廢物桶、生活垃圾桶。治療車下層桶內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物和生活垃圾立即清理，不在治療內(nèi)停留。治療室內(nèi)不設(shè)醫(yī)療廢物桶。
3、醫(yī)療廢物、生活垃圾在污物處置間進(jìn)行處理，污物處置間設(shè)置感染性醫(yī)療廢物桶、利器盒、生活垃圾桶，設(shè)置消毒液配制桶、消毒劑、消毒液濃度測(cè)拭紙、消毒巾。
4、進(jìn)入治療室戴帽子、口罩。
5、每日進(jìn)行空氣消毒，空氣消毒前進(jìn)行物體表面消毒，并做好消毒記錄。每日上、下午做清潔衛(wèi)生。
6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無(wú)菌容器中使用，每日更換一次；消毒液需注明打開(kāi)日期及時(shí)間，有效期為30天，容器需注明打開(kāi)日期及時(shí)間，每周更換兩次。小瓶包裝的碘伏酒精使用時(shí)需注明開(kāi)啟時(shí)間日期，使用時(shí)間7天。
7、病人使用的物品一人一用一消毒或滅菌，無(wú)菌物品一人一針一管。
8、一次性物品脫外包裝進(jìn)入治療室，無(wú)菌物品有效期內(nèi)使用。
9、嚴(yán)禁治療室里設(shè)小藥房由護(hù)士按醫(yī)囑配藥，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。
10、嚴(yán)禁在治療室內(nèi)進(jìn)行門診肌肉注射。
11、定期對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)。
（十六）檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度
1、檢驗(yàn)科是醫(yī)院病原微生物集中的地方，隔離措施一定到位。
2、設(shè)置生活區(qū)和工作區(qū)，生活區(qū)放置飲水機(jī)、水杯等生活用品，檢驗(yàn)材料庫(kù)房。工作區(qū)設(shè)置大、小便、分泌物檢驗(yàn)區(qū)；血液檢驗(yàn)區(qū)。
3、檢驗(yàn)區(qū)設(shè)置操作臺(tái)，物品存放柜。清潔物品、無(wú)菌物品分類放置。
4、醫(yī)療廢物桶處于密閉狀態(tài)。
5、進(jìn)入檢驗(yàn)區(qū)穿工作服、戴帽子、口罩，接觸患者前、后洗手或使用快速手消毒液消毒雙手，接觸大、小便、分泌物標(biāo)本戴手套。接觸標(biāo)本后、脫手套后洗手。
6、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，微量采血做到一人一針一管一片，靜脈采血一人一針一管一巾一帶。
7、每日下午工作結(jié)束清潔、消毒物表、地面，清理醫(yī)療廢物和生活垃圾。
8、定期對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)。
（十七）口腔科醫(yī)院感染管理制度
1、清潔衛(wèi)生：每日做室內(nèi)清潔衛(wèi)生。
2、空氣消毒：每日清潔衛(wèi)生后通風(fēng)或配備空氣消毒設(shè)施。
3、物體表面消毒：清潔衛(wèi)生結(jié)束后用500mg/L含氯消毒劑擦試地面、物表，儀器用75%酒精擦試表面。
4、配物品放置柜：無(wú)菌物品、清潔物品分開(kāi)放置。
5、使用后物品處理：可重復(fù)使用物品、器械放入使用后物品收集箱內(nèi)，交區(qū)域消毒供應(yīng)中心處理。若未送區(qū)域消毒供應(yīng)中心的口腔診療器械需在獨(dú)立的清洗消毒間內(nèi)進(jìn)行，清洗消毒滅菌質(zhì)量符合要求。
6、醫(yī)療廢物處理：醫(yī)療廢物放入醫(yī)療廢物收集箱內(nèi)交醫(yī)療廢物暫存處。
7、工作人員管理：工作人員必須穿工作服、戴帽子、口罩、手套上班。上班前、下班前洗手，接觸每位患者前、后洗手，脫手套后洗手，接觸污物后洗手。
8、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，口腔牙鉆一人一用一消毒滅菌，配足基數(shù)，使用后集中消毒滅菌處理。
9、碘伏使用一次性包裝碘復(fù)，使用時(shí)寫(xiě)開(kāi)啟時(shí)間和效期，使用時(shí)間7天。
10、嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性口腔檢查器械。
11、無(wú)菌包二維碼標(biāo)識(shí)卡貼在患者就診登記本上，牙鉆滅菌標(biāo)識(shí)貼在患者就診登記本上。
12、定期對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)。
（十八）針灸理療科醫(yī)院感染管理制度
1、配治療車，治療車上掛快速手消毒液，上層配無(wú)菌盤，側(cè)面掛銳器盒，下層配醫(yī)療廢物桶、生活垃圾桶。
2、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無(wú)菌容器中使用，每日更換一次；消毒液需注明打開(kāi)日期及時(shí)間，有效期為30天，容器需注明打開(kāi)日期及時(shí)間，每周更換兩次。小瓶包裝的碘伏酒精使用時(shí)需注明開(kāi)啟時(shí)間日期，使用時(shí)間7天。
3、病人使用的物品一人一用一消毒或滅菌，無(wú)菌物品一人一針一管。
4、針灸針使用一次性針灸針，使用后放入銳器盒內(nèi)，嚴(yán)禁重復(fù)使用。
5、配物品放置柜：無(wú)菌物品、清潔物品分開(kāi)放置。
（十九）生育手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度
1、手術(shù)室總面積大于50m，非限制區(qū)設(shè)病員通道、工作人員通道、術(shù)后休息2間、衛(wèi)生間、污物間；半限制區(qū)設(shè)辦公室、清潔庫(kù)房；限制區(qū)設(shè)洗手區(qū)、手術(shù)室、無(wú)菌物品存放間。
2、手術(shù)室大于20m，地面、墻面、天花板及邊角光滑便于清潔消毒，空氣流2通，光線充足，活動(dòng)門，有紗窗。
3、清潔衛(wèi)生：每日早晨、每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后做清潔衛(wèi)生，每周末做大衛(wèi)生。
4、空氣消毒：術(shù)前30分鐘開(kāi)啟空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，術(shù)后關(guān)閉空氣消毒機(jī)。接臺(tái)手術(shù)清潔衛(wèi)生做完后繼續(xù)開(kāi)啟空氣消毒機(jī)15分鐘方可進(jìn)行下臺(tái)手術(shù)。
5、物體表面消毒：清潔衛(wèi)生結(jié)束后用250～500mg/L含氯消毒劑擦試物表，儀器用75%酒精擦試表面。
6、使用后物品、醫(yī)療廢物處理：每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后，做好器械、醫(yī)療廢物的分類處理工作，使用后器械放入使用后物品收集箱內(nèi)，交區(qū)域消毒供應(yīng)中心進(jìn)行處理。醫(yī)療廢物放入醫(yī)療廢物收集箱內(nèi)送醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。
7、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無(wú)菌容器中使用，每日更換一次；消毒液需注明打開(kāi)日期及時(shí)間，有效期為30天，容器需注明打開(kāi)日期及時(shí)間，每周更換兩次。小瓶包裝的碘伏酒精使用時(shí)需注明開(kāi)啟時(shí)間日期，使用時(shí)間7天。
8、無(wú)菌包二維碼標(biāo)識(shí)卡貼在患者就診登記本上。
（二十）外科處置室醫(yī)院感染管理制度
1、設(shè)物品放置柜：無(wú)菌物品、清潔物品分開(kāi)放置。
2、配治療車，治療車上掛快速手消毒液，上層放置無(wú)菌及清潔物品，下層配醫(yī)療廢物桶、生活垃圾桶，側(cè)面掛銳器盒。
3、配換藥凳、體位架。
4、使用一次性清創(chuàng)縫合包、換藥包。嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品
5、可重復(fù)使用的醫(yī)療器械用后統(tǒng)一送消毒供應(yīng)中心進(jìn)行清洗消毒滅菌，嚴(yán)禁自行清洗、消毒滅菌外科器械。
6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無(wú)菌容器中使用，每日更換一次；消毒液需注明打開(kāi)日期及時(shí)間，有效期為30天，容器需注明打開(kāi)日期及時(shí)間，每周更換兩次。小瓶包裝的碘伏酒精使用時(shí)需注明開(kāi)啟時(shí)間日期，使用時(shí)間7天。
（二十一）門診注射室、預(yù)防接種室醫(yī)院感染管理制度
1、配置紫外線消毒燈，空調(diào)。
2、設(shè)物品放置柜：無(wú)菌物品、清潔物品分開(kāi)放置。配治療車，治療車上掛快速手消毒液，上層放置無(wú)菌及清潔物品，下層配醫(yī)療廢物桶、生活垃圾桶，側(cè)面掛銳器盒。
3、每日進(jìn)行空氣消毒，空氣消毒前進(jìn)行物體表面消毒，并做好消毒記錄。
4、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無(wú)菌容器中使用，每日更換一次；消毒液需注明打開(kāi)日期及時(shí)間，有效期為30天，容器需注明打開(kāi)日期及時(shí)間，每周更換兩次。小瓶包裝的碘伏酒精使用時(shí)需注明開(kāi)啟時(shí)間日期，使用時(shí)間7天。
5、預(yù)防接種、肌肉注射使用無(wú)菌物品一人一針一管。
6、一次性物品脫外包裝進(jìn)入接種室，無(wú)菌物品有效期內(nèi)使用。
（二十二）洗衣房醫(yī)院感染管理制度
1、醫(yī)院須設(shè)置洗衣房，嚴(yán)禁保潔人員將醫(yī)院布類衣物帶回家中清洗。
2、工作人員必須穿工作服、戴帽子、口罩上班，上班前、下班前洗手，脫手套后、接觸污物后洗手。
3、清洗間工作人員做好職業(yè)防護(hù)，戴橡膠手套，穿防水衣、防水圍裙、防水鞋。
4、布類物品分類進(jìn)行清洗，工作人員衣物、病人衣物分別在專用洗衣機(jī)內(nèi)清洗；手術(shù)室?guī)а碱悊为?dú)進(jìn)行清洗。
5、晾曬干后的布類進(jìn)行分類、折疊、儲(chǔ)存。
6、每日完成洗滌工作后做室內(nèi)清潔衛(wèi)生，清潔消毒洗衣機(jī)。
（二十三）心電、超聲檢查室醫(yī)院感染管理制度
1、清理室內(nèi)與工作無(wú)關(guān)的物品，保持室內(nèi)整齊。
2、每日做室內(nèi)清潔衛(wèi)生。
3、接觸患者前、后進(jìn)行手衛(wèi)生。
4、電極、超聲探頭每次使用后用75%酒精消毒。
5、超聲探頭一用一消毒或一用一更換隔離膜。每日工作結(jié)束后超聲探頭進(jìn)行擦拭消毒。
6、每日更換檢查床床罩。
一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度
1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)在院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。
2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制度并組織實(shí)施。
3、認(rèn)真履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度等。
4、對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)考核。
5、定期召開(kāi)醫(yī)院感染管理工作會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問(wèn)題及時(shí)召開(kāi)。
二、醫(yī)院感染管理科工作制度
1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)代管理知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。
2、負(fù)責(zé)擬定院感工作計(jì)劃，提交主管院長(zhǎng)審批后，組織實(shí)施;負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計(jì)匯總?cè)焊腥韭省⒙﹫?bào)率。
4、每月對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、對(duì)全院使用中紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
5、每月對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。
6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理、及時(shí)解決。
7、嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報(bào)告工作。
8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)。
9、有目的、有計(jì)劃地開(kāi)展高危人群、高危因素的目標(biāo)性檢測(cè)，達(dá)到有效控制醫(yī)院感染的目的。
10、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。
11、定期(每月或每季度)將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對(duì)臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。
12、每年有計(jì)劃地完成醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識(shí)和業(yè)務(wù)水平。
13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國(guó)家要求正確處理醫(yī)療廢物。
三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度
1、各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度。
2、各科室每月定期召開(kāi)監(jiān)控小組會(huì)議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問(wèn)題。
3、各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”，“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護(hù)”等在職教育培訓(xùn)工作，每月培訓(xùn)不少于一次，全院性培訓(xùn)參加人數(shù)不少于80%。
4、掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。
發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時(shí)報(bào)告。主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)：
(1)醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，漏報(bào)率≤10%。
(2)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率>95%，無(wú)菌物品合格率100%
(3)紫外線照射強(qiáng)度不得低于70 uW/cm2。新進(jìn)燈管≥90 uW/cm2
5、建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度，對(duì)不同傳染源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。
6、對(duì)重點(diǎn)區(qū)域，重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。
7、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運(yùn)送、焚燒等流程的管理，
8污水污物排放按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個(gè)管理環(huán)節(jié)應(yīng)符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求。
四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度
1、臨床主管醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，并按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行醫(yī)院感染病例初步診斷。
2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病例首頁(yè)院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染疾病名稱。
3、科室經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報(bào)告及漏報(bào)情況。
4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報(bào)告外，尚需按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。
5、對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，提交該科“醫(yī)院感染管理小組”討論，做好記錄，
6、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)組織研究、分析，最后認(rèn)定或否定。
7、感染管理科必須每月及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、每季度寫(xiě)出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。
五、抗生素應(yīng)用管理制度
1、藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作
2、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率(涂片、培養(yǎng))，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選用抗菌藥物。
3、護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本及時(shí)送檢。
4、藥劑科對(duì)于細(xì)菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議。
六、無(wú)菌技術(shù)操作制度
1、在執(zhí)行無(wú)菌操作時(shí)，必須明確物品的無(wú)菌區(qū)和非無(wú)菌區(qū)。
2、執(zhí)行無(wú)菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。
3、夾取無(wú)菌物品、必須使用無(wú)菌持物鉗。
4、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無(wú)菌物品或超過(guò)無(wú)菌區(qū)取物。操作者應(yīng)與無(wú)菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無(wú)菌區(qū)。
5、無(wú)菌物品必須保存在無(wú)菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過(guò)久。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置。無(wú)菌包一經(jīng)打開(kāi)、即不能視為絕對(duì)無(wú)菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無(wú)菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過(guò)24小時(shí)后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。
6、無(wú)菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置，并經(jīng)常檢查無(wú)菌包或容器是否過(guò)期，過(guò)期物品重新消毒滅菌。
7、無(wú)菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。
8、無(wú)菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布?jí)K等，不可裝得過(guò)滿。以免在取物時(shí)接觸容器外部而污染。
9、消毒物品(如：呼吸機(jī)管道等)要有明顯的標(biāo)志，要寫(xiě)明消毒日期，一般消毒保存日期為3天(冬季不超過(guò)5天)，每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個(gè)月)進(jìn)行一次細(xì)菌微生物監(jiān)測(cè)。
10、治療室、要定期進(jìn)行空氣消毒，有條件進(jìn)行細(xì)菌微生物監(jiān)測(cè)。紫外線消毒有照射時(shí)間登記。
11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨(dú)收集并由后勤部回收焚化處理。
12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。
13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時(shí)要打開(kāi)關(guān)節(jié)，盒蓋上要標(biāo)有消毒時(shí)間以及保存時(shí)間。