根據20__年醫(yī)院、護理部及科室發(fā)展工作、目標，現制定本年度消化內科護理質控計劃。
一、科室三級護理質控管理
(一)以護士長一護理骨干一質控員組成科室護理質控網絡，落實科室三級質控管理。成立六個護理質控小組，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。各管理小組定期完成工作計劃、檢查記錄、總結分析，以及可行性的改進措施及培訓計劃。
(二)各質控小組培訓科室人員檢查標準與評分細則，尤其組長做好傳幫帶作用，協助護士長做好監(jiān)督和指導工作，各聯絡員發(fā)揮上傳下達的作用，共同做好護理質控工作，護士長定期對聯絡員進行標準考核。
(三)護士長每月組織召開“護理質量分析會議”，各質控組負責人將對上個月存在問題進行總結提出并集中討論，全科討論提出整改措施，將會議內容記錄到“護理質量分析會議”中，未參加者一周內自行閱讀并簽名，做到全員知曉。
二、科室各質控小組具體工作計劃
(一)護理安全管理組：
1、制度執(zhí)行：
(1)繼續(xù)組織學習各項核心制度及應急預案，并將制度及預案放置在方便查閱的地方，便于經常學習和查閱;
(2)實行首問負責制，患者有問題及時解決，不可推脫;
(3)嚴格三查七對，雙人核對執(zhí)行醫(yī)囑;
(4)醫(yī)囑班班查對，錯誤醫(yī)囑未查對發(fā)現，查對人與處理人承擔同樣的責任;
(5)及時發(fā)揮總查對醫(yī)囑的監(jiān)督作用，每周護長總查對2次，醫(yī)囑內容全面查對;
(6)嚴格執(zhí)行醫(yī)囑處理流程，非搶救時間不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，督查管理到位;
2、跌倒、壓瘡：
(1)根據跌倒、壓瘡評估制度及時正確的進行評估，要有持續(xù)的追蹤;
(2)對于科室的高危人群及高危環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，及時發(fā)現，及時處理;
(3)組長每日對科室患者的跌倒及壓瘡評分進行質控，對下級護士做好指導;
(4)發(fā)生跌倒或壓瘡時，有應急預案，知曉如何處理及上報;
3、不良事件：
(1)培訓不良事件報告處理制度，不良事件類別;
(2)掌握不良事件報告及處理流程;
(3)護士上報的不良事件，護長要及時進行審核，確定分級及分類，幫助護士分析原因，進行科室內整改;
(4)做好科室安全文化建設與宣傳工作，定期進行安全警示案例學習或小講課，培養(yǎng)護士風險意識及防范意識;
質控員每周按要求完成質量查檢表內容，每月底做好數據匯總，總結護理安全管理存在的主要問題，并分析原因、提出整改措施，整改措施經護士長同意后通知全員知曉，由質控員追蹤整改措施落實情況。
(二)護理文書組：
1、組織學習培訓護理文書相關制度，并進行考核;
2、體溫單無漏項，心電監(jiān)護使用及危重癥患者的心率、呼吸、大便次數，須與護理記錄單符合;
3、醫(yī)囑單要及時執(zhí)行確認，無漏簽;
4、護理記錄要求病情描述簡明通順，運用醫(yī)學術語，重點突出，記錄及時，與病情相符，有特殊用藥、治療及病情變化時要及時準確地記錄;
5、責任組長每日下班前質控個小責班護理文書，發(fā)現問題及時告知并糾正;
6、NP班每日質控5份護理文書，并登記，晨會時進行交班，引起護士注意;
7、患者出院時責任班對文書進行初步質控，對于明顯的錯誤及時修改，告知責任人;
8、每月由質控組人員至少抽查5份病歷，進行整體的督查，如發(fā)現有書寫記錄存在問題，及時組織科內人員進行討論、分析原因，提出整改措施，并有記錄。檢查結果與個人行為考核掛鉤，護理書寫各方面較好者由護士長在護士會上給予表揚;
要求每日有質控記錄、整改及追蹤，由NP班護士每日至少查閱5份病歷，并進行登記。質控員每周按時完成護理文書查檢內容，每月底做好數據匯總。
(三)藥品(含用血)管理組：
1、藥品分類放置、專人管理、專冊登記;
2、A6班每天進行藥品清點，保證藥品基數及質量;
3、藥品管理員每月定期清點藥品種類、數量，如有沉淀、變色、近效期、標簽模糊等情況，及時給予更換;
4、藥品根據種類和性質，如內服、外用、針劑分類放置，標志明顯，每日檢查，相同顏色的同類口服藥和不同劑量的同類針劑不得混放，對包裝相似、藥品相似、一品多規(guī)或多劑藥品的存放有明顯的警示標志;
5、高危藥品按高危藥品管理制度執(zhí)行，有專門的存放區(qū)域、標識、儲存方法正確;
6、急救藥品處于備用狀態(tài)，定期檢查記錄、交接登記完整;
7、培訓安全用血相關制度;
8、組織培訓發(fā)生輸血反應時應急預案，做到人人知曉;
每日A6治療班護士對高危藥品進行查對，在瓶簽、輸液卡上蓋“防外滲”高危章，輸液瓶上貼紅色提示帶、使用“高危藥品巡視卡”夾在紅色輸液牌上，責任護士至少每小時巡視一次，以保證用藥安全?？剖一颊咝枰斞獣r由A6班護士負責取血、每周對取血箱進行清潔消毒。質控員每周完成藥品、輸血查檢內容，每月底做好數據匯總。
(四)急救藥械管理組：
1、搶救車標識清楚，五定管理，按要求進行封車，做好登記;
2、搶救車內藥品在有效期內，質量合格，各種物品在有效期內;
3、各種器械完好，處于應急狀態(tài)，氧氣袋氣量充足;
4、所有急救藥品、物品用后及時補充;
5、搶救車交接登記本交接無漏項，護長每周查檢一次;
6、搶救車管理員定期組織培訓搶救車內藥物的使用方法，作用及副作用;
7、儀器設備分類放置，清潔整齊，編號管理，各班每日對儀器設備進行清點交接;
8、儀器設備管理員定期組織培訓儀器設備使用方法;
9、儀器設備故障時有應急預案及措施，做到全員知曉;
每日A5主班護士對搶救車、生命支持類儀器進行檢查登記，質控員每月至少一次定期急救藥械進行檢查，避免科室出現過期藥品及損壞急救器械，保證急救器械100%完好，處于備用狀態(tài)。
(五)優(yōu)質護理管理組：
1、護長排班體現能級對應，實現彈性排班，護士知曉人力資源彈性調配方案;
2、落實管床責任制和床邊工作制，各責任班分管一定數量患者，實行整體護理;
3、病房環(huán)境整潔安靜，如發(fā)現問題及時進行整改;
4、護理人員著裝規(guī)范，文明用語，熱情接待患者;
5、護士知曉優(yōu)質護理的內涵及目標;
6、科室提供便民服務措施，如：一次性水杯、紙巾、針線盒、微波爐等;
7、基礎護理：
(1)晨間護理要求做到床單位整潔、平整，床頭柜物品整潔，凳子定位整齊，由責任護士負責;
(2)引流管放置合理，固定正確，各種導管通暢、觀察記錄并符合要求，每周二、六更換，遵守無菌操作原則;
(3)口腔護理使病人口腔清潔、濕潤，保持口腔粘膜的完整性，每日1—2次;
(4)責任護士做到患者人人三短(指、指甲、須發(fā)短)，六潔(頭發(fā)、口腔、皮膚、會陰、指趾、床鋪)，床頭顯示器分級護理、飲食與醫(yī)囑相符，護理人員知曉病人的飲食要求，協助病人進食;
(5)護士長不定期檢查生活護理質量;
(6)皮膚、口腔黏膜、引流管等認真做好交接班，因交接不清楚發(fā)生缺陷，由接班護士承擔責任;
8、專科護理：
(1)組織培訓科室疾病的護理常規(guī)，按常規(guī)對患者進行護理;
(2)責任護士知曉患者“十知道”;
(3)責任護士及時準確對患者進行各種風險評估，并追蹤;
(4)根據患者病情不同階段能夠對患者進行健康教育;
質控員每月聯合醫(yī)生，組織患者開展公休座談會，做好會議記錄。每周完成優(yōu)質護理查檢內容，每月底做好數據匯總，總結存在問題、分析原因并提出整改措施。
(六)護理培訓組：
1、護士知曉各自崗位職責;
2、按照各層級培訓計劃，組織學習培訓相關內容;
3、各層級護士有各自的導師進行指導、學習;
4、每月組織2次業(yè)務學習，培訓者做好PPT進行講解;
5、每月組織1次護理薩基查房或病例討論;
6、操作考核：
(1)按操作計劃完成操作培訓，每月定時由操作員進行基礎及專科操作示范;
(2)操作員示范后，護長與操作員進行抽查考核;
(3)根據本科特點進行1—2次的急救技能培訓與考核;
(4)充分發(fā)揮每位護士的積極性和潛能，提升護理操作能力;
根據層級制定個性化的培訓計劃，定期完成各層級護士的培訓;制定年度業(yè)務學習計劃，每月2次。每月至少組織一次三級護理查房或病例討論，做好記錄。做好各項護理制度、基礎及專科護理技術操作、各類應急預案培訓與考核。
為了提高手術室護理質量，保障醫(yī)療安全，我科堅持實施手術室護理質量控制制度。解決手術室護理質量控制中出現的問題，探討出現問題的原因，總結持續(xù)改進的效果，提出提高護理質量的方法，保證病人生命安全。
一、手術室護理質量控制
建立手術室的護理質量考核標準，按本科護理質量考核標準及細則，各級人員按職責上崗，有質量控制流程及質量改進措施。
二、對手術室護理質量管理及持續(xù)改進，質控小組成員每周對手術室進行質量檢查，發(fā)現問題，及時分析，找到原因，解決問題。
三、手術室質控組總體檢查情況及效果評價，按照手術室護理質量考核標準進行檢查及效果評價：工作職責及規(guī)章制度落實均合格;手術前后病人護理合格率100%;手術間管理合格率100%;無菌物品管理及無菌操作要求合格率100%;巡回、洗手護士工作質量合格率100%;手術器械完好率100%;急救物品藥品合格率100%。
1、建立手術室的護理質量考核標準本科護理質量考核標準及細則
①管理工作方面：各級人員按職責上崗，嚴格實行護士準入制度及各項規(guī)章制度;有質量控制流程及質量改進措施;各區(qū)域符合手術部要求;建立與臨床科室的溝通渠道及相關改進措施并有記錄。
②手術前后病人護理：與病房護士認真交接查對;注意病人安全;做好術后、Ⅰ類手術切口的隨訪工作并有記錄，無菌切口感染率≤1.5%。
③手術間的管理：手術過程在崗在位;各物品按位放置;手術間整潔。
④無菌管理及操作要求：無菌物品專柜放置，專人管理，定點定數，無菌物品合格率100%;按要求帶好口罩、帽子、更衣換鞋，按規(guī)范進行外科刷手，嚴格限制手術間內參觀人數。
⑤巡回護士工作質量：了解病情，用藥無誤;器械用物準備齊全，嚴格實行手術患者確認制度、手術患者身份識別措施、交接流程按程序落實到位;手術體位擺放符合要求;配合協調;工作嚴肅認真;標本妥善保管，督促送檢并做好記錄;術畢協助包扎好傷口，護送病人回病房。⑥洗手護士工作質量：用物準備齊全，性能良好;清點認真，配合熟練，臺面整潔有序;手術病人意外處理程序正確;標本妥善保管;術后器械規(guī)范處理。
⑦手術器械的保養(yǎng)按規(guī)范進行。
⑧護理文書書寫真實、完整、規(guī)范。
⑨手術室急救用品完好率100%，每班有使用交接等記。
⑩加強專科技能及三基培訓，提高護士護理技能，臨床帶教、護理人員繼續(xù)教育培訓與考核按計劃進行。強調安全生產，注意水電火汽安全管理，各項緊急預案完善可行。
四、手術室護理質量持續(xù)改進
手術室護理質控小組是在手術室護士長的指導下成立，履行職責確保手術室護理質量的持續(xù)改進，制定完善的護理工作流程和臨床護理路徑，對科內護理質量進行自查自控，加強環(huán)節(jié)質量控制，發(fā)現問題及時反饋，針對問題進行整改，提高了手術室護理質量，保障醫(yī)療安全。
一、加強細節(jié)管理，培養(yǎng)良好的工作習慣。
細節(jié)決定質量，婦產科隨機性強，平時工作習慣差，做護士長忙于日常事務，疏于管理，20__年將把精力放在日常質控工作，從小事抓起，將質控工作貫穿于每日工作中，每周質控一到兩項，形成規(guī)范，讓科室人員也在質控中逐漸形成良好的習慣，減少懶散心理及應付心理，真正從方便工作，方便管理為出發(fā)點。另外發(fā)揮質控員及責任護士的作用，將一些日常質控工作交給她們，提高大家參與意識，動員全科人員參與管理，有效提高自我管理意識，提高科室管理的效率。
改變往年查房應付的局面，由管床護士負責病歷選取，真正選取科室疑難病歷，書寫護理計劃，責任護士負責討論該病的疑、難點護理問題，集思廣義，提出解決問題的辦法，達到提高業(yè)務水平，解決護理問題的目的。同時，討論的過程也是學習的過程，學習?？萍膊〉闹R，規(guī)范?？萍膊∽o理常規(guī)，每規(guī)范一種?？萍膊?，便將此種疾病的護理常規(guī)應用于日常工作，逐步提高護理工作的規(guī)范性。
二、加強業(yè)務學習，提高整體專業(yè)水平。
加強專科業(yè)務知識學習，系統(tǒng)學習婦產科學，圍產期知識，新生兒復蘇，產科急癥護理及應急程序，全科人員參與，大家輪流備課，每月一次。并進行產科急證搶救演練，人人過關，提高應急能力及?？谱o理水平。
三、設計使用?？平】到逃謨?，加強健康宣教工作。
設計?？平】到逃謨?，分為新生兒保健手冊，產褥期保健手冊和婦科疾病保健手冊，將保健知識以簡潔、明快的語言形式表達，設計清新的版面，吸引病人真正去了解知識。同時規(guī)范科室健教內容，制作護理人員健教手冊，形成一體化健教內容，科室備份，人人掌握，有效提高健康宣教工作。
四、申請護理科研項目，開展科研工作。
已申請護理科研項目：中藥貼敷促進泌乳的效果觀察與研究。年內全面開展效果觀察與研究，進行統(tǒng)計學分析，撰寫研究論文，上報申請材料。并要求全科參與科研項目，學習開展科研的知識，提高各類人員整體素質及專業(yè)水平。
五、加強產房管理，完成日常各項工作及質控工作。
產房管理是科室管理的薄弱環(huán)節(jié)，產房交接及查對工作一直不能系統(tǒng)貫徹落實，20__年產房管理工作細化，每項工作指定一位負責人，小組長總負責全面質控工作，全面提高產房的管理工作。同時加強院內感染控制及監(jiān)測工作，完成各項護理質量控制與管理。
護理工作的服務最終體現于保障患者的生命安全，根據醫(yī)院質量管理年“質量、安全、服務、費用”的要求，質量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質量這條主線，根據醫(yī)院及護理部20__年工作計劃，制定護理質量持續(xù)改進方案:
一、護理質量的質控原則
實行院長領導下的護理部-護士長-全體護士的三級質量管理監(jiān)控，落實護理質量的持續(xù)改進，全面落實質控前移，加強專項質控，落實糾紛缺陷管理，實施安全預警管理，繼續(xù)QC小組活動的開展。
二、護理質量管理實施方案
(一)進一步完善護理質量標準與工作流程。
1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫，供應室、手術室、門診以及口腔科護理質量等，每月制定重點監(jiān)測內容并跟蹤存在問題。
2、修訂護士長、護士績效考評標準。
(二)建立有效的護理質量管理體系，培養(yǎng)一支良好的護理質量管理隊伍
1、繼續(xù)實行以護理部---護士長---科室質控員的三級質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。
2、發(fā)揮護理質量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與季度檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。做到每月有一重點，每季度一次全面檢查，并將檢查情況及時向護理部反饋。護理部每月質控小結評分一次，在護士長例會上通報，分析產生原因，提出解決辦法
3、落實各專項護理技術指導(會診)小組的職責，規(guī)范護理會診工作。危重病小組、褥瘡評估與技術指導小組、輸液小組、老年病小組、糖尿病小組。
4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好三級質控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關，確保質量，充分發(fā)揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。
5、完善護理質控管理委員會制度，職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。
6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環(huán)節(jié)，發(fā)現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。護理部對護理缺陷差錯及時進行討論分析。
7、加強醫(yī)療護理法律法規(guī)的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。
8、建立并健全安全預警工作，及時查找工作中的隱患，并提出改進措施。
9、每月進行基礎護理操作培訓，加強護理人員正規(guī)操作，并進行考核，及時發(fā)現操作中的問題并及時糾正。
10、各班護士每班對醫(yī)囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執(zhí)行醫(yī)囑。
20__年護理部工作計劃將緊緊圍繞醫(yī)院管理工作計劃，鞏固“三甲”成果的基礎上，狠抓行風建設，塑造我院的良好形象，加強患者安全管理，保障患者護理安全，加強護士培訓，提高各級護士技能水平，開展?jié)M意服務，提高護理服務品質等方面開展工作，現計劃如下：
一、全面深入推行“以人為本”的服務理念
護理部在人性化服務方面，進行了積極的探索，制定了“以人為本、患者至上、關愛生命、誠信服務”的服務理念，宗旨是以患者的需求為導向，營造關心患者、愛護患者、尊重患者的氛圍，為患者提供體貼入微、技術嫻熟的人性化服務，使其在生理、心理、社會、精神上舒適，在質量上放心，達到患者和家屬滿意，零投訴的目標。護理部將加強護理工作人性化服務理念的教育，將健康教育知識滲透在護理工作的每一個環(huán)節(jié)，每項工作的細節(jié)過程中，使患者能感受到方便、快捷、安全、舒適的'全方位、多層次優(yōu)質護理服務，從而滿足患者健康需求。
二、加強護理隊伍建設，實現護士人力資源的合理配置
根據臨床護理工作的需要，合理設置護理崗位，統(tǒng)籌人力資源，增加臨床一線護理人員數量，保證臨床護理崗位的護士配備，改善我院臨床一線護士缺編的狀況，使床護比逐步達到衛(wèi)生部最低要求1：0.4，icu床護比為1：2.5-3，ccu床護比為1：1.5。在達到規(guī)定的護士配備標準基礎上，實施以實際護理工作需要為基礎的護士配置方法，并遵循以人為本，結構合理，動態(tài)調整的原則，按照護理崗位的任務，所需業(yè)務技術水平，實際護理工作量等要素合理配置各職稱層次護士，實施按職上崗，做到人力資源利用最大化，切實保證醫(yī)療安全。20__年將計劃招聘護士35名，創(chuàng)造條件滿足神經外科、icu配備副主任護師一名。
全院各護理單元，根據科室病人情況和護理工作量合理分配人力資源，實行彈性排班，增加高峰期上班人數，全院護理人員做到工作需要時，隨叫隨到，以達到保質保量為病人提供滿意的護理服務。為激發(fā)臨床一線護士工作積極性，計劃申請增加護士夜班費，經濟待遇繼續(xù)向臨床一線護士傾斜，進一步化解護士不愿意干臨床、不愿意上夜班的矛盾。
三、加強護士在職教育，提高護理人員的專業(yè)素質
1、強化相關知識的學習掌握，定期組織護士授課，實行請山西護理專家主講及院內業(yè)務學習和自學相結合的方式，進行規(guī)章制度及專業(yè)的培訓。
2、重點加強對護士的考核，強化學習意識，護理部計劃以強化“三基”護理知識及專科技能訓練為主，由護理部出題進行考試，成績納入個人檔案，作為個人考評的客觀依據，相互競爭，直至達標。
3、做好聘用護士的輪轉工作，使年輕護理人員理論與實踐相結合，掌握多學科知識和能力。對新上崗人員進行嚴格的崗前培訓，對低年資及招聘護士進行護理技術操作訓練、考核，要求人人參與，人人過關，對操作考核不合格的護理人員，直接與其個人獎金掛勾。
4、加強護理骨干及專科護士培養(yǎng)，有計劃的選送部分護士外出學習，學習形式以短期培訓與進修相結合為主，通過學習，不斷的更新護理知識，提高護理人員的素質，優(yōu)化護理隊伍。，今年擬派培訓人數50人，其中icu、ccu、急診科、神經外科、骨科、神經內科、兒科監(jiān)護室等重點?？谱o士以進修為主，計劃各選派1至2名護理骨干到__醫(yī)院、__醫(yī)院、__醫(yī)院等上級醫(yī)院學習;12名護士長參加__省護理管理人員培訓;根據中華護理學會及__省護理學會的會議及培訓計劃，結合各科的實際工作情況，將陸續(xù)派出30名護士長或護理骨干參加短期培訓。
四、加強護理質量管理，確保護理工作安全
1、護理部將以嚴謹的態(tài)度抓好每項護理工作的全程質量管理，即基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量。每月組織護理質量檢查一次，實行二級質控，發(fā)現護理工作中的問題，提出整改措施，并在護士長例會上將檢查結果與獎金掛鉤，各科全年護理質量將作為年終評選先進的指標之一。
2、強化護理過程中的安全管理。繼續(xù)加強護理安全教育，防范差錯隱患，要求各護理單元每月進行一次護理安全教育，并對重點環(huán)節(jié)、重點科室、重點時段(如節(jié)假日)進行安全督導與指導，以及做好護理差錯缺陷，護理投訴的歸因分析，從自身及科室的角度進行分析，分析發(fā)生原因，吸取教訓，提出防范與改進措施;嚴格執(zhí)行查對制度，強調二次核對的執(zhí)行到位，加強安全管理的責任，杜絕嚴重差錯及事故的發(fā)生。在安全的基礎上提高我們的護理質量;強化護士長對科室硬件設施的常規(guī)檢查，平時加強對性能及安全性檢查，及時發(fā)現問題及時維修，保持設備完好。
五、做好教學、科研工作
護理部按計劃完成__市職業(yè)技術學院、__省中醫(yī)學院、__大學等院校的教學任務，指定具有護師職稱的護師負責實習生的帶教工作，定期召開評學評教會，聽取帶教老師及實習生的意見，各科護士長為重視帶教工作，經常檢查帶教老師的帶教態(tài)度、責任心及業(yè)務水平，安排小講課，了解實習計劃的完成情況，做好出科理論及操作考試，護理部不定期檢查帶教質量，學生實習結束前組織進行一次優(yōu)秀帶教老師評選活動。
進一步提高全院護理人員科研能力積極吸取新知識、新理論，掌握護理發(fā)展的新動態(tài)，積極開展護理科研、新技術、新業(yè)務，力爭今年開展新技術項目5項，重點科室至少完成新技術一項，護理人員要積極撰寫論文，爭取在省級以上刊物發(fā)表論文10篇，本專業(yè)核心期刊發(fā)表論文4篇，要求神經內科、心內科、神經外科、骨科、icu等重點科室在核心期刊上必須發(fā)表論文1篇，普通科室必須在省級以上刊物發(fā)表論文一篇，以加快護理學科建設，提高護理科學化水平。
六、護理各項指標完成目標
1、護理技術操作合格率100%。
2、基礎護理合格率90%。
3、危重病人(特、一級護理)合格率100%。
4、護理文件書寫合格率≥95%
5、急救物品完好率達100%。
6、無菌物品合格率達100%
7、護理人員“三基考核”合格率達100%。
8、病人滿意度≥95%